తీవ్ర పరిహృదయ వ్యాధి

వికీపీడియా నుండి
ఇక్కడికి గెంతు: మార్గసూచీ, వెతుకు
Acute coronary syndrome
Classification and external resources
ICD-10 I20.0
eMedicine emerg/31
MeSH D054058

తీవ్ర పరిహృదయ వ్యాధి (Acute Coronary Syndrome : ఏ.సీ.ఎస్.‌) సాధారణంగా హృదయ దమనులకు సంబంధించి వచ్చే మూడు వ్యాధుల్లో ఒకటి: ఎస్‌టీ ఎలివేషన్‌ మయోకార్డియల్‌ ఇన్‌ఫ్రాక్షన్‌ (30 శాతం), నాన్‌ ఎస్‌టీ ఎలివేషన్‌ మయోకా ర్డియల్‌ ఎన్‌ఫ్రాక్షన్‌ (25 శాతం), లేదా అన్‌ స్టేబుల్‌ అంజినా (38 శాతం).[1]

వీటికి ఎలక్ట్రో కార్డియాగ్రాం (ఈసీజీ/ఈకేజీ) లో కన్పించే తీరును బట్టి నాన్‌ ఎస్‌టీ సెగ్మెంట్‌ ఎలివేషన్‌ మయోకార్డియల్‌ ఇన్‌ఫ్రాక్షన్‌ (ఎన్‌ఎస్‌టీఈఎంఐ), ఎస్‌టీ సెగ్మెంట్‌ ఎలివేషన్‌ మయోకార్డియల్‌ ఇన్‌ఫ్రాక్షన్ ‌ (ఎస్‌టీఈఎంఐ) అని పేరు పెట్టారు.[2] తీవ్ర పరిహృదయ వ్యాధి కింద ఏయే పద్ధతుల్లో ఎంఐని వర్గీకరించవచ్చో తెలిపేందుకు కొన్ని వేరియేషన్స్ ఉన్నాయి.[3]

ఏసీఎస్‌ను స్టేబుల్‌ ఎంజినా నుంచి వేరుగా చూడాలి. స్టేబుల్‌ ఎంజినా పనిచేసినప్పుడు పెరిగి, విశ్రాంతిగా ఉన్నప్పుడు నెమ్మదిస్తుంది. స్టేబుల్‌ ఎంజినాకు విరుద్ధంగా అన్‌స్టేబుల్‌ ఎంజినా మాత్రం హఠాత్తుగా వస్తుంది. తరచూ విశ్రాంతి తీసుకుంటున్నప్పుడు, తేలికపాటి పనులు చేస్తున్నప్పుడు కూడా ఇది రావచ్చు. వ్యక్తులకు గతంలో వచ్చిన అంజినా (క్రిసెండో ఎంజినా) కంటే తక్కువ స్థాయి పనిచేస్తున్నప్పుడు కూడా రావచ్చు. కొత్తగా వచ్చే ఎంజిమాను కూడా అన్‌స్టేబుల్‌ ఎంజిమాగానే పరిగణిస్తారు. ఎందుకంటే హృదయ దమనుల్లో కొత్త సమస్య తలెత్తిందనేందుకు అది గుర్తు.

ఏసీఎస్‌ను సాధారణంగా కరోనరీ థ్రోంబోసిస్‌తో కలిపి చూస్తుంటారు. కాకపోతే కొకైన్‌ వాడకాన్ని కూడా దీనికి కారణంగా చెప్పవచ్చు.[4] రక్తహీనత, బ్రాడీకార్డియస్‌ (మితిమీరిన అత్యల్ప హృదయ స్పందన), లేదా టాచీకార్డియస్‌ (అత్యంత ఎక్కువ హృదయ స్పందన) వంటివాటి ద్వారా గుండె, ఛాతి నొప్పి రావచ్చు.

సంకేతాలు మరియు లక్షణాలు[మార్చు]

గుండెకు రక్త సరఫరాలో తగ్గుదలకు సంబంధించి ఆ పరిసర ప్రాంతాల్లో వచ్చే సూచనగా ఛాతి నొప్పిని చెప్పుకోవచ్చు. ఎందుకంటే ఛాతి చుట్టూ ఏదో గట్టిగా బిగించిన భావనక లుగుతుంది. అది ఎడమ చేయి నుంచి మోచేయి దిశగా విస్తరిస్తుంది. దీనికి తోడుగా డయాపొరెసిస్‌ (చెమట పట్టడం), డోకు, వాంతులు, శ్వాసలో ఇబ్బంది వంటివి కూడా తలెత్తవచ్చు. చాలా కేసుల్లో ఇలాంటి లక్షణాలు రకరకాలుగా ఉంటాయి. కొన్నిసార్లు నొప్పి పలు శరీర భాగాల్లో, పలు రకాలుగా అన్పించవచ్చు. దాంతోపాటు కొన్నిసార్లు అసలు నొప్పే తెలియకుండా కూడా పోవచ్చు (చాలా ఎక్కువగా మహిళా రోగుల్లో, మధుమేహ రోగుల్లో ఇది ఉంటుంది). మరికొందరికి పల్పిటేషన్‌, ఒత్తిడి, లేదా ఏదో వినాశనం జరగబోతోందన్న భావన, తీవ్రమైన జబ్బు సోకిందన్న ఆందోళన కన్పిస్తాయి.

కేవలం ఛాతి నొప్పి మాత్రమే ఏసీఎస్‌కు సూచిక కాజాలదు గనుక వ్యాధి లక్షణాల నిర్ధారణలో ప్రత్యేకంగా దాన్ని మాత్రమే పరిగణనలోకి తీసుకోవడం అభిలషణీయం కాదు.[5]

రోగ నిర్ధారణ[మార్చు]

తీవ్ర పరిహృదయ‌ వ్యాధి యొక్క వర్గీకరణ ref name="Alpert-2000">[11]</ref>

ఎలక్ట్రో కార్డియోగ్రామ్‌[మార్చు]

భరించలేని ఛాతి నొప్పి ఉంటే వ్యాధికి సంబంధించిన పలు కారణాల మధ్య తేడాలను అత్యంత నమ్మకంగా, కచ్చితత్వంతో వివరించేందుకు ఎలక్ట్రో కార్డియోగ్రామ్‌ పరీక్ష దోహదపడుతుంది.[6] ఒకవేళ గుండెకు తీవ్రమైన నష్టం (ఎస్‌టీ విభాగంలో ఎలివేషన్‌, కొత్త లెఫ్ట్‌ బండిల్‌ బ్రాంచ్‌ బ్లాక్‌) జరిగిందని తేలితే, గుండె నొప్పికి యాంజియోప్లాస్టీ, లేదా థ్రోంబోలిసిస్‌ వంటి చికిత్సలను తక్షణం సిఫార్సు చేస్తారు (దిగువన చూడండి).+99 ఇలాంటి మార్పులు లేనప్పుడు అన్‌స్టేబుల్‌ ఆంజినా, ఎ న్‌ఎస్‌టీఈఎంఐల మధ్య తేడాలు కనిపెట్టడం అప్పటికప్పుడు సాధ్యం కాదు.

ఇమేజింగ్‌, రక్ష పరీక్షలు[మార్చు]

ఛాతి నొప్పికి కారణం కాగల పలు సమస్యల్లో ఇది ఒకటి మాత్రమే. కాబట్టి రోగికి అత్యవసర విభాగంలో సాధారణంగా పలు పరీక్షలు జరుపుతారు. ఛాతి ఎక్స్‌రే, రక్త పరీక్షలు (ట్రోపోనిన్‌ ఐ, లేదా టీ, పల్మనరీ ఎంబాలిజం ఉందన్న అనుమానం వస్తే డీ డైమర్‌ వంటి మయోకార్డియల్‌ మార్కర్లు), టెలీమెట్రీ (హృదయ స్పందన లయను పర్యవేక్షించడం) వంటివి ఇందులో ఉంటాయి.

అంచనా స్కోరులు[మార్చు]

వ్యాధి నిర్ధారణకు దోహదపడేందుకు ఏసీఐ-టీఐపీఐ స్కోరును కూడా వాడవచ్చు. అడ్మిషన్‌ రికార్డు నుంచి 7 వివరాలను వాడటం ద్వారా ఏ రోగికి మయోకార్డియల్‌ ఇస్చెమియా ఉండే అవకాశముందో ఈ స్కోరు అంచనా వేస్తుంది.[7] ఉదాహరణకు యాదృచ్ఛిక నియంత్రిత పరీక్షలో ఛాతి నొప్పి, సాధారణ, లేక నాన్‌డయాగ్నస్టిక్‌ ఈసీజీ ఉన్న మగవారికి తీవ్రమైన కరోనరీ వ్యాధి ఉండే ఆస్కారం మహిళల కంటే ఎక్కువగా ఉంటుంది.[8] ఈ అధ్యయనంలో సున్నితత్వం 65.2 శాతం, నిర్దిష్టత 44 శాతంగా నమోదయ్యాయి. ఈ అధ్యయనంలో 8.4 శాతం తీవ్రమైన కరోనరీ సిండోమ్‌ ఉన్నట్టు తేలింది. అంటే ఛాతి నొప్పి మగవారిలో పరిహృదయ వ్యాధి ఉండే ఆ స్కారం 9.6 శాతంగా, ప్రతికూల అంచనా విలువ 93.2 శాతంగా తేలింది. (ఈ ఫలితాలను హెచ్చు, తక్కువ తీవ్రమైన పరిహృదయ‌ వ్యాధి ఆస్కారమున్న రోగులకు తగ్గట్టుగా సర్దుబాటు చేసుకునేందుకు ఇక్కడ క్లిక్‌ చేయండి)

రెండో కోహోర్ట్‌ స్టడీలో ఎలక్ట్రో కార్డియోగ్రఫీ అధ్యయనం కూడా ఇలాగే ఫాలో అప్‌ స్థాయిలో తీవ్రమైన పరిహృదయ‌ వ్యాధికి ప్రభావవంతమైన సూచకం కాదని తేలింది.[9] ఆరేళ్లుగా కరోనరీ సమస్యలున్న రోగుల్లో 47 శాతం మందికి అధ్యయనం మొదట్లో ప్రతికూల ఈసీజీ ఫలితాలే వచ్చాయి. 2.21 ఏళ్ల సగటు ఫాలో అప్‌ ఉన్నవారిలో రిసీవర్‌ ఆపరేటింగ్‌ క్యారెక్టరిస్టిక్‌ కర్వ్‌లు 0.72 ఈసీజీ స్కోరును, .074 ఎక్సర్‌సైజ్‌ ఈసీజీ స్కోరును చూపాయి.

నివారణ[మార్చు]

తీవ్రమైన పరిహృదయ‌ వ్యాధి ‌ తరచూ అథెరోస్‌క్లెరోసిస్‌ ద్వారా దమనులకు కొంతమేరకు నష్టం జరగడాన్ని సూచిస్తుంది. అథెరోస్‌క్లెరోసిస్‌ను ప్రాథమికంగా నివారించేందుకు నియంత్రించుకోవాల్సిన రిస్కు కారకాలు: ఆరోగ్యకరమైన ఆహారపుటలవాట్లు, వ్యాయామం, హైపర్‌టెన్షన్‌, మధుమేహాలకు చికిత్స, ధూమపానానికి దూరంగా ఉండటం, కొలెస్టరాల్‌ స్థాయిలను నియంత్రించుకోవడం. ఎక్కువ మోతాదులో రిస్కు ఫ్యాక్టరుండే రోగుల్లో కార్డియో వాస్క్యులర్‌ సమస్యలను ఆస్పిరిన్‌ తగ్గించినట్టు తేలింది. ద్వితీయ నివారణ చర్యలను మయోకార్డియల్‌ ఇన్‌ఫ్రాక్షన్‌లో చర్చించండం జరిగింది.

బహిరంగ స్థలాలన్నింట్లోనూ ధూమపానాన్ని నిషేధించిన తర్వాత 2006 మార్చిలో స్కాట్లండ్‌లో తీవ్ర పరిహృదయ‌ వ్యాధితో ఆస్పత్రులకు వచ్చేవారి సంఖ్య ఏకంగా 17 శాతం తగ్గింది! పైగా ఇలా తగ్గిపోయిన వారిలో 67 శాతం మంది ధూమపానానికి దూరంగా ఉండేవారే.[10]

చికిత్స[మార్చు]

సంభావిత ఏసీఎస్‌ వ్యక్తులకు ఆస్పిరిన్‌, నైట్రో గ్లిజరిన్‌ ద్వారా చికిత్స చేస్తుంటారు. ఛాతిలో అసౌకర్యం బాగా ఉంటే మార్ఫిన్‌ కూడా ఇస్తారు.[11] నైట్రస్‌ ఆక్సైడ్‌ వంటి వాటి వాడకంతో ఏమేరకు ఫలితాలుండేదీ ఇంకా తేలలేదు.[11]

ఎస్టిఈఎంఐ[మార్చు]

ప్రధాన వ్యాసం: Myocardial infarction

మయోకార్డియల్‌ ఇన్‌ఫ్రాక్షన్‌ (కొన్ని ప్రధాన కారకాల్లోఎస్‌టీ ఎలివేషన్లు, కొత్త లెఫ్ట్‌ బండిల్‌ బ్రాంచ్‌ బ్లాక్‌, లేదా ట్రూ పోస్టెరియర్‌ ఎంఐ ప్యాట్రన్‌) తరహా మార్పులున్నట్టు ఈసీజీలో నిర్ధారణ అయితే థ్రోంబోలిటిక్స్‌ను మొదలు పెట్టవచ్చు. లేదా ప్రైమరీ పరిహృదయ‌ యాంజియోప్లాస్టీకి కూడా వెళ్లవచ్చు. మొదటి దాంట్లో ఫైబ్రినోలిసిస్‌ను ఉత్తేజితపరిచి, హృదయ దమనుల్లోని రక్తంలో ఏర్పడ్డ అడ్డంకులను తొలగించేలా ఔషధాన్ని ఒంట్లోకి పంపుతారు. రెండో దాంట్లో ఒక ఫ్లెక్సిబుల్‌ కాథెటర్‌ను తొడ నుంచి, లేదా పెద్దగా ఉండే దమని ద్వారా పంపి గుండె వద్దకు చేరుస్తారు. దమనుల్లో ఎక్కడ అడ్డంకులున్నదీ తెలుసుకుంటారు. అవెక్కడున్నదీ తేలగానే, యాంజియోప్లాస్టీ ద్వారా వాటిని తొలగించవచ్చు. ఇందుకోసం సాధారణంగా స్టెంట్‌ వేస్తుంటారు. మయోకార్డియల్‌ డ్యామేజీకి ఒకవేళ కారక గాయంగా పిలిచే గాయమే కారణమైతే ఇలా చేస్తారు. వేగవంతంగా రోగిని తరలించి, చికిత్స చేయడం అత్యవసరమని గణాంకాలు స్పష్టం చేస్తున్నాయి.[12] డోర్‌ టు నీడిల్‌ థ్రోంబోలిటిక్‌ చికిత్సకు గరిష్ఠ కాలావధి అమెరికన్‌ కాలేజీ ఆఫ్‌ కార్డియాలజీ (ఏసీసీ) నిర్దేశకాల ప్రకారం నొప్పి వచ్చిన 30 నిమిషాల లోపు. అదే డోర్‌ టు బలూన్‌ పెర్‌క్యూటనస్‌ కరోనరీ ఇంటర్‌వెన్షన్‌ (పీసీఐ) చికిత్సకైతే ఈసమయం 90 నిమిషాలన్నా మించకూడదు. ఒక కేస్‌ కంట్రోల్‌ అధ్యయనం ప్రకారం ఎస్‌టీఈఎంఐ ఉన్న రోగుల్లో పీసీఐ కేసులతో పోలిస్తే థ్రోంబోలిసిస్‌ కేసులను తరచూ ఏసీసీ పేర్కొన్న నిర్దేశకాల్లోపే తరలిస్తుంటారు.[13]

ఎన్‌ఎస్టిఈఎంఐ మరియు ఎన్‌ఎస్‌టీఈ - ఏసీఎస్‌[మార్చు]

ఒకవేళ చెప్పుకోదగ్గ మార్పులేవీ ఈసీజీలో కన్పించకపోతే, నాన్‌ ఎస్‌టీ సెగ్మెంట్‌ ఎలివేషన్‌ ఏసీఎస్‌ అనే పదబంధాన్ని వర్తింపజేస్తారు. అంటే, ఆ ప్రత్యేక సందర్భంలో రోగికి నాన్‌ ఎస్‌టీ ఎలివేషన్‌ ఎంఐ (ఎన్‌ఎస్‌టీఈఎంఐ) వచ్చి ఉండవచ్చు. అన్‌స్టేబుల్‌ అంజినా, తీవ్ర పరిహృదయ‌ వ్యాధి‌లకు అంతా అంగీకరించిన చికిత్సగా ఆస్పిరిన్‌, హెపారిన్‌ (సాధారణంగా ఎనోక్సపారిన్‌ వంటి తక్కువ మాలిక్యులార్‌ భారమున్న హెపారిన్‌), క్లొపిడోగ్రల్‌ వాడతారు. నొప్పి మరీ తీవ్రంగా ఉంటూనే ఉంటే పైవాటిని ఇంట్రావీనస్‌ గ్లిజరాల్‌ ట్రైనైట్రేట్‌, ఓపియోయిడ్స్‌ వంటివాటితో కలిపి వాడతారు.

కార్డియాక్‌ ట్రోపోనిన్‌లకు నొప్పి వచ్చిన 12గంటల తర్వాత సాధారణంగా రక్త పరీక్ష చేస్తారు. ఒకవేళ అది పాజిటివ్‌ అని తేలితే కరోనరీ అత్యవసరంగా యాంజియోగ్రఫీ జరుపుతారు. ఎందుకంటే సమీప భవిష్యత్తులో గుండెపోటు వస్తుందనేందుకు ఇది అతి నమ్మకమైన సూచన. ఒకవేళ ట్రోపోనిన్‌ ప్రతికూలంగా ఉంటే ట్రెడ్‌మిల్‌ వ్యాయామ పరీక్ష, లేదా థాలియం సింటిగ్రామ్‌లను సూచిస్తారు.

ఒకవేళ ఎలక్ట్రో డయాగ్రామ్‌లో ఎస్‌టీ సెగ్మెంట్‌ ఎలివేషన్‌ ఏమీ లేకపోతే అత్యవసర యాంజియోప్లాస్టీని మర్నాటి ఉదయం దాకా వాయిదా వేసినా ప్రమాదమేమీ ఉండదు.[14]

ఎన్‌ఎస్‌టీఈఎంఐ, ఎస్‌టీఈఎంఐలను సరిపోల్చే కోహార్ట్‌ అధ్యయనంలో ఎన్‌ఎన్‌టీఈఎంఐ ఉన్న రోగుల్లో PCI తర్వాత ఒక సంవత్సరంలో మరణాల సంఖ్య గణాంకపరంగా ఎన్‌టీఈఎంఐ రోగులతో దాదాపుగా సరిసమానంగా (3.4 శాతం నుంచి .44 శాతం దాకా) కన్పించింది.[15] అయితే ఎన్‌ఎస్‌టీఈఎంఐలో ఒక ఏడాదిలో ఎక్కువ భారీ గుండెపోటు కేసులు (మరణాలు, మయోకార్డియల్‌ ఇన్‌ఫ్రాక్షన్‌, డిసెబులింగ్‌ స్ట్రోక్‌, రిర్వైరింగ్‌ రీవాస్క్యులరైజేషన్‌) ఎక్కువగా (16.6 శాతంతో పోలిస్తే 24 శాతం) కన్పించాయి.

కొకైన్‌ సంబంధిత ఏసీఎస్‌నుకూడా తీవ్ర పరిహృదయ‌ వ్యాధి ఉన్న ఇతర రోగుల విషయంలో ఇదే మాదిరిగా నిర్వహించాలి. బేటా బ్లాకర్లను మాత్రం వాడకూడదు. బెంజోడయాజెపైన్‌లను త్వరగా ఇవ్వాలి.[16]

రోగ నిరూపణ[మార్చు]

టీఐఎంఐ స్కోర్‌[మార్చు]

టీఐఎంఐ రిస్కు స్కోర్‌ ఎక్కువ రిస్కున్న రోగులను గుర్తిస్తుంది.[17] వారిని స్వతంత్రంగా నిర్ధారిస్తుంది కూడా.[18][19]

నిర్ధారణకు బయో మార్కర్లు[మార్చు]

గుండె కండరాలకు ఏ నష్టమూ లేనప్పుడు కూడా ఏసీఎస్‌ ఉన్న రోగులను గుర్తించడమే డయాగ్రస్టిక్‌ మార్కర్ల లక్ష్యం.

  • ఇష్చెమా-మాడిఫైడ్‌ అల్బుమిన్‌ (ఐఎంఏ) - ఇష్చెమా కేసుల్లో అల్బుమిన్‌ కన్ఫర్మేషనల్‌ మార్పులకు లోనై, ట్రాన్సిషనల్‌ లోహాలను (రాగి, కోబాల్ట్‌) పట్టి ఉంచే సామర్థ్యాన్ని కోల్పోతుంది. ఇష్చెమాలో మాడిఫైడ్‌ అల్బుమిన్‌ శాతాన్ని అంచనా వేసేందుకు ఐఎంఏను వాడవచ్చు. దాని వాడకం ఇష్చెమాసోకిందీ లేనిదీ తెలుసుకునేందుకు చేసే నిర్ధారణ పరీక్ష కంటే, అది లేదని తేల్చడానికి మాత్రమే పరిమితం.
  • మయోపెరోక్సిడేస్‌ (ఎంపీఓ) - ఎంపీఓ అనే లుకోసైట్‌ ఎంజైమ్‌ను ప్రవహింపజేసే స్థాయిలు ఏసీఎస్‌ తర్వాత త్వరగా ఎలివేట్‌ అవుతాయి. వీటిని పరిస్థితిని త్వరగా తెలుసుకునే సూచికలుగా వాడవచ్చు.
  • గ్లైకోజెన్‌ పాస్ఫరిలేస్‌ ఇసోఎంజైమ్‌ బీబీ - (జీపీబీబీ) కూడా కార్డియాక్‌ ఇష్చెమాను గుర్తించేందుకు ఎర్లీ మార్కర్‌. ఇది గ్లైకోజెన్‌ పాస్ఫోరిలేస్‌ తాలూకు మూడు ఐసో ఎంజైమ్‌లలో ఒకటి.
  • ట్రోపోలిన్‌ ఏసీఎస్‌కు విలంబ కార్డియాక్‌ మార్కర్‌

రిస్క్‌ను తగ్గించేందుకు బయోమార్కర్లు[మార్చు]

ఏసీఎస్‌ తాలూకు భిన్న పాథోఫిజియాలజీ మిశ్రమాలను ప్రతిఫలించడం ప్రోగ్నాస్టిక్‌ మార్కర్ల ల క్ష్యం. ఉదాహరణకు:

  • నేట్రియూరేటిక్‌ పెప్టైడ్‌ - బీ టైప్‌ నేట్రియూరేటిక్‌ పెప్టైడ్‌ (బీఎన్‌పీ), ఎన్‌ టెర్మినల్‌ ప్రో బీఎన్‌పీ రెండింటినీ ఏసీఎస్‌ తర్వాత మృత్యు భయం, గుండె ఆగిపోయే ప్రమాద శాతాలను అంచనా వేసేందుకు వాడతారు.
  • మోనోకైట్‌ కీమో అట్రాక్టివ్‌ ప్రొటీన్‌ (ఎంసీపీ) - 1 - ఏసీఎస్‌ తర్వాత హెచ్చు రిస్కు, ప్రతికూల ఫలితాలుండే రోగులను గుర్తించేందుకు ఉపయోగపడుతుందని పలు అధ్యయనాల్లో తేలింది.

సూచికలు[మార్చు]

  1. Lua error in మాడ్యూల్:Citation/CS1 at line 3472: bad argument #1 to 'pairs' (table expected, got nil).
  2. Lua error in మాడ్యూల్:Citation/CS1 at line 3472: bad argument #1 to 'pairs' (table expected, got nil).
  3. "Dorlands Medical Dictionary:acute coronary syndrome". 
  4. Achar SA, Kundu S, Norcross WA (2005). "Diagnosis of acute coronary syndrome". Am Fam Physician. 72 (1): 119–26. PMID 16035692. 
  5. Lua error in మాడ్యూల్:Citation/CS1 at line 3472: bad argument #1 to 'pairs' (table expected, got nil).
  6. Chun AA, McGee SR (2004). "Bedside diagnosis of coronary artery disease: a systematic review". Am. J. Med. 117 (5): 334–43. doi:10.1016/j.amjmed.2004.03.021. PMID 15336583. 
  7. Selker HP, Griffith JL, D'Agostino RB (1991). "A tool for judging coronary care unit admission appropriateness, valid for both real-time and retrospective use. A time-insensitive predictive instrument (TIPI) for acute cardiac ischemia: a multicenter study". Medical care. 29 (7): 610–27. PMID 2072767. 
  8. Goodacre, S; Pett, P; Arnold, J; Chawla, A; Hollingsworth, J; Roe, D; Crowder, S; Mann, C; Pitcher, D (2009). "Clinical diagnosis of acute coronary syndrome in patients with chest pain and a normal or non-diagnostic electrocardiogram.". Emergency medicine journal : EMJ. 26 (12): 866–70. doi:10.1136/emj.2008.064428. PMID 19934131. 
  9. Sekhri, N; Feder, GS; Junghans, C; Eldridge, S; Umaipalan, A; Madhu, R; Hemingway, H; Timmis, AD (2008). "Incremental prognostic value of the exercise electrocardiogram in the initial assessment of patients with suspected angina: cohort study.". BMJ(Clinical research ed.). 337: a2240. doi:10.1136/bmj.a2240. PMC PMC2583389Freely accessible Check |pmc= value (help). PMID 19008264. 
  10. Pell JP, Haw S, Cobbe S; et al. (2008). "Smoke-free Legislation and Hospitalizations for Acute Coronary Syndrome". New England Journal of Medicine. 359 (5): 482. doi:10.1056/NEJMsa0706740. PMID 18669427. 
  11. 11.0 11.1 Lua error in మాడ్యూల్:Citation/CS1 at line 3472: bad argument #1 to 'pairs' (table expected, got nil).
  12. బ్లాంకెన్‌షిప్‌ జేసీ అండ్‌ స్కెల్డింగ్‌ కేఏ. ర్యాపిడ్‌ ట్రయేజ్‌. ట్రాన్స్‌ఫర్‌, అండ్‌ ట్రీట్‌మెంట్‌ విత్‌ పెర్‌క్యుటేనస్‌ కరోనరీ ఇంటర్‌వెన్షన్‌ ఫర్‌ పేషెంట్స్‌ విత్‌ ఎస్‌టీాసెగ్మెంట్‌ ఎలివేషన్‌ మయోకార్డియల్‌ ఇన్‌ఫ్రాక్షన్‌. అక్యూట్‌ కరోనరీ సిండ్రోమ్స్‌. 2008;9(2):59–65
  13. Janda, SP; Tan, N (2009). "Thrombolysis versus primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarctions at Chilliwack General Hospital.". The Canadian journal of cardiology. 25 (11): e382–4. PMC PMC2776568Freely accessible Check |pmc= value (help). PMID 19898701. 
  14. Montalescot G, Cayla G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton H; et al. (2009). "Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial.". JAMA. 302 (9): 947–54. doi:10.1001/jama.2009.1267. PMID 19724041. 
  15. Cox, DA; Stone, GW; Grines, CL; Stuckey, T; Zimetbaum, PJ; Tcheng, JE; Turco, M; Garcia, E; Guagliumi, G (2006). "Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and non-ST-segment elevation acute myocardial infarction (from the CADILLAC trial).". The American journal of cardiology. 98 (3): 331–7. doi:10.1016/j.amjcard.2006.01.102. PMID 16860018. 
  16. Lua error in మాడ్యూల్:Citation/CS1 at line 3472: bad argument #1 to 'pairs' (table expected, got nil).
  17. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ; et al. (2000). "The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making". JAMA. 284 (7): 835–42. doi:10.1001/jama.284.7.835. PMID 10938172. 
  18. Pollack CV, Sites FD, Shofer FS, Sease KL, Hollander JE (2006). "Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population". Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 13 (1): 13–8. doi:10.1197/j.aem.2005.06.031. PMID 16365321. 
  19. Chase M, Robey JL, Zogby KE, Sease KL, Shofer FS, Hollander JE (2006). "Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in the emergency department chest pain population". Annals of emergency medicine. 48 (3): 252–9. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.01.032. PMID 16934646. 

మూస:Heart diseases