క్షయవ్యాధి చికిత్స

అనేక వైద్య సంబంధ క్షయ చికిత్సలు వాటి ప్రయోగాలు

క్షయవ్యాధి చికిత్స అనేది అంటురోగంగా చెప్పబడే క్షయ (వ్యాధి) (TB) కి సంబంధించిన వైద్య చికిత్స గురించి తెలుపుతుంది. చికిత్స చేయించుకోని దాదాపు ప్రతి ముగ్గురిలో తీవ్రమైన క్షయవ్యాధి ఇద్దరిని బలిగొంటోంది.^{[ఆధారం చూపాలి]} వైద్య చికిత్సకు లోబడే క్షయవ్యాధి మరణాల రేటు 5% కంటే తక్కువగా ఉంటుంది.^{[ఆధారం చూపాలి]}

టిబి క్షయకి ప్రామాణిక "లఘు" చికిత్సగా ఐసోనియాజిద్, రిఫాంపిసిన్ (అమెరికా సంయుక్తరాష్ట్రాల్లో దీనిని రిఫాంపిన్‌గా కూడా పిలుస్తారు. ఇవి రెండూ సూక్ష్మజీవనాశక ఔషధాలు), పిరాజీనామైడ్ ఇథాంబూతల్‌ మందులను రెండు నెలల పాటు వాడాల్సి ఉంటుంది. ఆ తర్వాత ఐసోనియాజిద్ రిఫాంపిసిన్‌లను మాత్రమే మరో నాలుగు నెలల పాటు వాడాలి. రోగి ఆరు నెలల్లో వ్యాధి నుంచి కోలుకున్నట్లు (పునఃస్థితి రేటు ఇప్పటికీ 2 నుంచి 3% ఉన్నప్పటికీ) భావించబడుతుంది. గుప్త క్షయవ్యాధి విషయానికొస్తే, ప్రామాణిక చికి జన్త్స అనేది ఐసోనియాజిద్‌తో మాత్రమే ఆరు నుంచి తొమ్మిది నెలల వరకు పడుతుంది.

రోగి శరీరం పూర్తిగా సున్నితమైనదని తెలిసినప్పుడు, చికిత్సను ఐసోనియాజిద్, రిఫాంపిసిన్ పిరాజీనామాైడ్ మందులతో రెండు నెలల పాటు చికిత్స చేయాలి. ఆ తర్వాత ఐసోనియాజిద్, రిఫాంపిసిన్‌లతో నాలుగు నెలల పాటు చికిత్స అందించాలి. ఇథాంబూతల్‌ను ఉపయోగించాల్సిన అవసరం లేదు.

మందులు

మందు	3-అక్షరాలు	1-అక్షరం
తొలి ప్రాధామ్య క్షయవ్యాధి మందులు
ఇథాంబూతల్	EMB	E
ఐసోనియాజిద్	INH	H
పిరాజీనామాైడ్	PZA	Z
రిఫాంపిసిన్	RMP	R
స్ట్రెప్టోమైసిన్	STM	S
ద్వితీయ ప్రాధామ్య క్షయవ్యాధి మందులు
సిప్రోఫ్లోక్సాసిన్	CIP	(లేదు)
మోక్సిఫ్లోక్సాసిన్	MXF	(లేదు)
p -అమీనోసాలిసిలిక్ ఆమ్లం	PAS	P

ఫస్ట్ లైన్ (తొలి ప్రాధాన్యత)

అన్ని తొలి ప్రాధామ్య క్షయవ్యాధి నిరోధక ఔషధ నామాలు ఒక నిర్దిష్ట మూడు-అక్షరాలు ఏక-అక్షర సంక్షిప్తీకరణను కలిగి ఉంటాయి.

ఇథాంబూతల్ అనేది EMB లేదా Eగా సూచించబడుతుంది.
ఐసోనియాజిద్‌ను INH లేదా Hగానూ
పిరాజీనామాైడ్‌ను PZA లేదా Zగానూ
రిఫాంపిసిన్‌‌ను RMP లేదా Rగానూ
స్ట్రెప్టోమైసిన్‌ను STM లేదా Sగానూ సూచిస్తారు.

ఔషధ నియమాలు ఒక నిర్దిష్ట క్రమంలో అదే విధంగా సంక్షిప్తీకరించబడుతాయి. మందులు (ఔషధాలు) వాటి ఏక అక్షర సంక్షిప్తీకరణల ద్వారా నమోదు చేయబడుతాయి (పైన తెలిపిన క్రమంలో, అది దాదాపు చికిత్సాపరమైన ఆచరణలోకి ప్రవేశ క్రమాన్ని సూచిస్తుంది). ఉపసర్గ అనేది చికిత్స చేసిన మొత్తం నెలలను సూచిస్తుంది. అదే విధంగా పాదాక్షరం (సబ్‌స్క్రిప్ట్) సవిరామ మోతాదును (కాబట్టి ₃ అంటే అర్థం వారానికి మూడు సార్లు అని) సూచిస్తుంది. ఇక ప్రతిదిన మోతాదుకు ఎలాంటి పాదాక్షరం చూపబడదు. పలు నియమాలు ఒక ప్రాథమిక అధిక-తీవ్రత దశను కలిగి ఉంటాయి. ఆ తర్వాత కొనసాగింపు దశ (దీనినే సంఘటిత దశ లేదా నిర్మూలన దశ అని కూడా పిలుస్తారు) ఉంటుంది. తొలుత అధిక-తీవ్రత దశ ఆ తర్వాత కొనసాగింపు దశ ఉంటుంది. ఈ రెండు దశలు ఒక నిలువు గీత ద్వారా విభజించబడుతాయి.

కాబట్టి

2HREZ/4HR₃

అంటే అర్థం ఐసోనియాజిద్, రిఫాంపిసిన్, ఇథాంబూతల్, పిరాజీనామాైడ్‌లను రెండు నెలల పాటు రోజూ వాడాలి. ఆ తర్వాత ఐసోనియాజిద్ రిఫాంపిసిన్‌లను వారానికి మూడు పర్యాయాలు చొప్పున నాలుగు నెలల పాటు తీసుకోవాలి.

ఈ నిర్దిష్ట సంక్షిప్తీకరణలు ఈ కథనం మిగిలిన భాగంలో ఉపయోగించబడ్డాయి.

ద్వితీయ ప్రాధామ్య మందులు

క్షయ చికిత్సకు ఉపయోగించే సెకండ్ లైన్ డ్రగ్స్ (SLDs) మొత్తం ఆరు తరగతులుగా ఉన్నాయి. మూడు సంభావ్య కారణాల్లో ఒక దాని వల్ల ఒక ఔషధం ఫస్ట్ లైన్ కంటే సెకండ్ లైన్‌గా వర్గీకరించబడవచ్చు: ఫస్ట్ లైన్ ఔషధాల (ఉదాహరణకు, p -అమీనోసాలిసిలిక్ ఆమ్లం) కంటే తక్కువ సామర్థ్యాన్ని కలిగి ఉండటం లేదా విషపూరిత దుష్ప్రభావాలను కలిగి ఉండటం (ఉదాహరణకు, సైక్లోసిరైన్) లేదా పలు అభివృద్ధి చెందుతోన్న దేశాల్లో అందుబాటులో లేకపోవడం (ఉదాహరణకు, ఫ్లోరోక్వినోలోనెస్) :

అమీనోగ్లైకోసైడ్‌లు: ఉదాహరణకు., అమికాసిన్ (AMK), కనామైసిన్ (KM) ;
పాలీపెప్టైడ్‌లు: ఉదాహరణకు., కాప్రియోమైసిన్, వియోమైసిన్, ఎన్వియోమైసిన్;
ఫ్లోరోక్వినోలోన్‌లు: ఉదాహరణకు., సిప్రోఫ్లోక్సాసిన్ (CIP), లెవోఫ్లోక్సాసిన్, మోక్సిఫ్లోక్సాసిన్ (MXF) ;
థియోఅమైడ్‌లు: ఉదాహరణకు.., ఇథియోనామైడ్, ప్రోథియోనామైడ్
సైక్లోసిరైన్ (ఈ తరగతిలోని ఏకైక సూక్ష్మజీవనాశకం (యాంటీబయాటిక్) ).
p -అమీనోసాలిసిలిక్ ఆమ్లం (PAS లేదా P).

తృతీయ ప్రాధామ్య మందులు

ఇతర మందులు కూడా ఉపయోగం కావొచ్చు. అయితే అవి WHO SLDs జాబితాలో లేవు.

రిఫాబుటిన్
మాక్రోలిడ్‌లు: ఉదాహరణ.., క్లారిత్రోమైసిన్ (CLR) ;
లైన్‌జోలిద్ (LZD) ;
థియోఅసిటాజోన్ (T) ;
థియోరిడాజైన్;
అర్జినిన్
విటమిన్ డి
R207910.

ఈ మందులు "తృతీయ ప్రాధామ్య మందులు"గా పరిగణించబడవచ్చు. వాటిని ఇక్కడ పొందుపరచడానికి కారణం అవి చాలా సమర్థవంతమైనవి కాకపోపోవడం (ఉదాహరణ, క్లారిత్రోమైసిన్) లేదా వాటి సామర్థ్యం నిరూపితం కాకపోవడం (ఉదాహరణ, లైన్‌జోలిద్, R207910). రిఫాబుటిన్ సమర్థవంతమైనది. అయితే ఇది WHO జాబితాలో చేర్చబడలేదు. అందుకు కారణం పలు అభివృద్ధి చెందుతోన్న దేశాలకు ఇది అవాస్తవికంగా ఖరీదైనది కావడం.

ప్రామాణిక నియమావళి

ప్రామాణిక నియమావళికి కారణ వివరణం , ఆధారం

క్షయవ్యాధి (ట్యుబర్క్యులోసిస్) అనేది యాభై ఏళ్లలో ఒక సంయోగ చికిత్స ద్వారా నయం చేయబడుతుంది. మందులు మాత్రమే ప్రత్యేకంగా వాడబడవు (గుప్త క్షయ లేదా కెమోప్రోఫిలాక్సిస్ మినహా) ఒక విధమైన మందులను మాత్రమే ఉపయోగించే నియమాల వల్ల నిరోధకత శరవేగంగా పెరగడం చికిత్సా వైఫల్యం తలెత్తుతాయి.^[1]^[2] క్షయ చికిత్సకు అనేక మందులను ఉపయోగించడానికి కారణ వివరణం అనేది సాధారణ సంభావ్యతపై ఆధారపడి ఉంటుంది. ఆకస్మిక ఉత్పరివర్తనల సంభవం అనేది ఒక వ్యక్తిగత ఔషధం సుపరిచితమా అన్న విషయాన్ని చర్చిస్తుంది. EMBకి 10⁷లో ఒకరికి, STM INHలకు 10⁸లో ఒకరికి 1 RMPకి 10¹⁰లో ఒకరికి.^[3]

విస్తృతమైన ఊపిరితిత్తులకు సంబంధించిన క్షయ ఉన్న రోగి శరీరంలో సుమారు 10¹² క్రిములు ఉంటాయి. అందువల్ల అతను సుమారు 10⁵ EMB-నిరోధక బ్యాక్టీరియా, 10⁴ STM-నిరోధక బ్యాక్టీరియా, 10⁴ INH-నిరోధక బ్యాక్టీరియా 10² RMP-నిరోధక బ్యాక్టీరియాలను అట్టిపెట్టుకోగలడు. నిరోధక ఉత్పరివర్తనలు సహజంగానూ, స్వతంత్రంగానూ అగుపిస్తాయి. అందువల్ల అతనిలో ఒక బ్యాక్టీరియా నివసించే అవకాశాలు ఉంటాయి. ఫలితంగా అది సహజంగా INH RMP రెండింటి పరంగా 1 in 10⁸ x 1 in 10¹⁰ = 1 in 10¹⁸ నిరోధకతను కలిగి ఉంటుంది. ఒక బ్యాక్టీరియాకు అతను నివాసం కల్పించే అవకాశాలు అనేవి సహజంగా నాలుగు మందుల పట్ల 10³³లో ఒకరికి నిరోధకతను కలిగి ఉంటుంది. ఇది బహుశా విస్తృత సంక్షిప్తీకరణ కావొచ్చు. అయితే సంయోగ చికిత్స వివరణకు ఇదొక ఉపయోగకర మార్గం.

సంయోగ చికిత్సను సమర్థించడానికి ఇతర సిద్ధాంతపరమైన కారణాలు కూడా ఉన్నాయి. నియమంలోని భిన్నమైన మందులు విభిన్న చర్యా విధానాలను కలిగి ఉంటాయి. INH అనేవి బ్యాక్టీరియా మాదిరిగా కన్పించే వాటిని నాశనం చేసే సామర్థ్యం కలిగి ఉంటాయి. EMB అనేది తక్కువ మోతాదుల వద్ద బ్యాక్టీరియా వృద్ధిని నియంత్రిస్తుంది. అయితే దీనిని క్షయ చికిత్సకు అధిక, బ్యాక్టీరియానాశక మోతాదులుగా వాడుతారు. RMP బ్యాక్టీరియానాశకమైనది బ్యాక్టీరియా నిర్మూలన ప్రభావాన్ని కలిగి ఉంటుంది. PZA మాత్రమే బలహీనమైన బ్యాక్టీరియానాశిని. అయితే ఇది ఆమ్లీయ వాతావరణ పరిస్థితులు, మహాభక్షకత్వాల లోపల లేదా తీవ్రమైన నొప్పి ప్రదేశాల్లోని బ్యాక్టీరియాను ఎదుర్కోవడంలో చాలా సమర్థవంతంగా ఉంటుంది.

ఆచరణలో ఉన్న అన్ని క్షయ నియమాలు రిఫాంపిసిన్ ఆవిర్భావం వరకు 18 నెలలు లేదా అంత కంటే ఎక్కువ కాలం ఉండేవి. 1953లోని ప్రామాణిక UK నియమం 3SPH/15PH or 3SPH/15SH₂. 1965 1970 మధ్యకాలంలో PAS స్థానంలో EMB వచ్చి చేరింది. 1968లో క్షయ చికిత్సకు RMPని వాడటం మొదలైంది. 1970ల్లోని BTS అధ్యయనం 2HRE/7HR సమర్థవంతమైనదని చూపింది. 1984లో నిర్వహించిన ఒక BTS అధ్యయనం 2HRZ/4HR అత్యంత సమర్థవంతమైనదని, ^[4] చూపింది. అందుకు కారణం రెండేళ్ల తర్వాత పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) రేటు 3% కంటే తక్కువగా ఉండటం.^[5] 1995లో INH నిరోధకత పెరిగిందని గుర్తించబడటంతో, నియమం: 2HREZ/4HR or 2SHRZ/4HRకి EMB లేదా STMని చేర్చమని BTS సిఫారసు చేసింది. ఇవే ప్రస్తుతం సిఫారసు చేయబడిన నియమాలు. మరోవైపు ఒక రోగి చికిత్స తీసుకున్న రెండు నెలల తర్వాత కూడా ఎలాంటి మార్పు పొందకపోయినా (సుమారు 15% మంది రోగులు సంపూర్ణ-మృదుల క్షయని కలిగి ఉన్నారు) చికిత్స ప్రారంభంలో విస్తృతమైన ద్వైపాక్షిక మచ్చలను కలిగిన రోగులకు HR ఆరు నెలల కొనసాగింపు దశకు WHO కూడా సిఫారసు చేసింది.

పర్యవేక్షణ, DOTS DOTS-ప్లస్

DOTS అంటే "డైరెక్ట్‌లీ అబ్జర్వ్డ్ థెరపీ, షార్ట్-కోర్స్" ఇది క్షయని అరికట్టడంలో WHO గ్లోబల్ ప్లాన్‌ అతి ముఖ్యమైన లక్ష్యం. DOTS వ్యూహం చర్య ఐదు ప్రధాన సూత్రాలపై దృష్టి సారించింది. అవి క్షయని నియంత్రించడంలో ప్రభుత్వ నిబద్ధత, క్షయ లక్షణాలు కలిగి ఉన్నట్లు ధ్రువీకరించిన రోగులపై కఫం-పూత సూక్ష్మదర్శిని పరీక్షల ద్వారా వ్యాధి నిర్ధారణ చేయడం, ప్రత్యక్ష పరిశీలనా స్వల్ప కాల రసాయన చికిత్సా ఉపచారాలు, మందుల కచ్చితమైన పంపిణీ నిర్దిష్ట నివేదన కేసులు చికిత్సా ఫలితాలను నమోదు చేయడం.^[6] చికిత్స తీసుకుంటున్న క్షయ రోగుల పరిస్థితిని కనీసం మొదటి రెండు నెలల పాటు గమనించాలని (ప్రధానంగా మొత్తం పరిస్థితిని గమనించాలని) WHO సూచించింది. అంటే, ఒక స్వతంత్ర పరిశీలకుడు రోగులు వారి క్షయ-నిరోధక చికిత్సను పూర్తిగా తీసుకునే విధంగా చూడటమని అర్థం. స్వతంత్ర పరిశీలకుడు తరచూ ఒక హెల్త్‌కేర్ సేవకుడుగా ఉండడు. అతను ఒక వ్యాపారిగానో లేదా ఒక కుల పెద్దగానో లేదా అదే సమాజంలోని ఒక వృద్ధుడుగా ఉండొచ్చు. DOTS అనేది సవిరామ మోతాదు (వారానికి మూడు సార్లు లేదా 2HREZ/4HR₃) తో ఉపయోగించబడుతుంది. వారానికి రెండు పర్యాయాల మోతాదు సమర్థవంతమైనది.^[7] అయితే దీనిని WHO సిఫారసు చేయలేదు. అందుకు కారణం పొరపాటు వల్ల ఎలాంటి ప్రయోజనం లేకపోవడం (యాదృచ్ఛికంగా వారానికి ఒక మోతాదును విడిచిపెట్టడం వల్ల వారానికి ఒక్క మోతాదు మాత్రమే నమోదవుతుంది, ఇది సమర్థవంతమైనది కాదు).

చక్కగా అమలుచేసిన DOTS ద్వారా చికిత్స 95% పైగా ఫలిత రేటును కలిగి ఉంటుంది. అంతేకాక క్షయవ్యాధి తదుపరి బహుళ-ఔషధ నిరోధక సూక్ష్మజీవుల పుట్టుకను నిరోధిస్తుంది.DOTS అమలు ద్వారా, క్షయవ్యాధి పునఃసంభవ సంభావ్యతలను తగ్గించబడుతుంది. ఫలితంగా వైఫల్య చికిత్సలు తగ్గుముఖం పడుతాయి. ఇది ప్రత్యేకించి, DOTS వ్యూహం లేని ప్రాంతాలు సాధారణంగా తక్కువ ప్రమాణాలతో కూడిన సంరక్షణను అందిస్తాయనే వాస్తవంతో ముడిపడింది.^[6] DOTS అమలు కలిగిన ప్రాంతాలు రోగులు అంతుపట్టని చికిత్సల ద్వారా చికిత్స పొందుతూ తెలియని ఫలితాలను పొందే ఇతర సదుపాయాల కోసం ఎదురుచూసే వారి సంఖ్యను తగ్గించడంలో దోహదపడుతాయి.^[8] ఏదేమైనప్పటికీ, DOTS కార్యక్రమం అమలుకాకపోయినా లేదా తప్పుగా చేసినా సానుకూల ఫలితాలు సాధ్యపడకపోవచ్చు. కాబట్టి కార్యక్రమం సమర్థవంతంగా కచ్చితంగా పనిచేసే విధంగా ఆరోగ్య సంరక్షకులు ఈ విషయంలో పూర్తిగా నిమగ్నం కావాలి, ^[6]. అదే విధంగా ప్రభుత్వ ప్రైవేటు సాధకుల మధ్య సంబంధాలను ఏర్పరచాలి. ఆరోగ్య సేవలు అందరికీ, ^[8] చికిత్సా లక్ష్యాలకు అందుబాటులో ఉండాలి. క్షయ నివారణ దిశగా కృషి చేస్తున్న దేశాలకు అంతర్జాతీయ సహకారం అందించాలి.^[9] సహారా ఎడారికి దక్షిణంగా ఉన్న ఆఫ్రికా ప్రాంతం (సబ్-సహారన్ ఆఫ్రికా) లో క్షయవ్యాధి చికిత్స పరంగా DOTS ముసాయిదా అత్యంత విజయవంతమైన నేపథ్యంలో కొంతమంది పరిశోధకులు DOTSను డయాబిటిస్ మెల్లిటస్, రక్తపోటు మూర్ఛ వంటి అంటువ్యాధులు కాని వాటికి కూడా విస్తరించాలని సూచించారు.^[10]

1998లో MDR-క్షయ (దీనిని "DOTS-ప్లస్" అని పిలుస్తారు) చికిత్సను చేర్చడం ద్వారా DOTS కార్యక్రమాన్ని WHO విస్తరించింది.^[11] DOTS-ప్లస్ కార్యక్రమ అమలుకు అన్ని DOTS కార్యక్రమ అవసరాలకు అదనంగా ఔషధ-సున్నితత్వ పరీక్ష (ఇది అభివృద్ధి చెందిన దేశాల్లో సైతం మామూలుగా అందుబాటులో ఉండదు) ను నిర్వహించే సామర్థ్యం ద్వితీయ ప్రాధామ్య కారకాల లభ్యత అవసరమవుతుంది. కాబట్టి DOTS-ప్లస్‌కు DOTS కార్యక్రమం కంటే ఎక్కువగా వనరులు అవసరమవుతాయి. అంతేకాక దానిని అమలు చేయాలని కోరుకునే దేశాల నుంచి మరింత అంకితభావం కూడా అవసరం. వనరుల పరిమితులు అంటే అర్థం DOTS-ప్లస్ కార్యక్రమ అమలు అనేది తెలియకుండానే ఇప్పటికే ఆచరణలో ఉన్న DOTS కార్యక్రమాల నుంచి వనరులను బదిలీ చేయాల్సి వస్తుంది. ఫలితంగా మొత్తం ప్రామాణిక సంరక్షణలో తగ్గుదల నమోదవుతుంది.^[12]

DOTS-ప్లస్ కార్యక్రమానికి సూక్ష్మజీవుల వృద్థి ప్రతికూలంగా మారేంత వరకు నెలవారీ నిఘా ఉండాలని సిఫారసు చేయబడుతుంది. అయితే DOTS కార్యక్రమానికి ఈ అవసరముండదు. ఒకవేళ సూక్ష్మజీవుల వృద్ధి సానుకూలంగా ఉండటం లేదా లక్షణాలు మూడు నెలల చికిత్స తర్వాత కూడా పరిష్కారం కాకపోతే, రోగి ఔషధ-నిరోధక వ్యాధి లేదా ఔషధ నియమం పట్ల నిబద్ధతతో లేకపోవడాన్ని తిరిగి అంచనా వేయాల్సి వస్తుంది. మూడు నెలల పాటు చికిత్స తీసుకున్నప్పటికీ, సూక్ష్మజీవుల వృద్ధి ప్రతికూలంగా మారకుంటే, కొందరు వైద్యులు చికిత్సను నిశితంగా పర్యవేక్షించడానికి వీలుగా రోగిని ఆసుపత్రిలో చేర్పిస్తే మంచిదని సూచిస్తారు.

ఇతర-ఊపిరితిత్తుల సంబంధ క్షయవ్యాధి

క్షయవ్యాధి ఊపిరితిత్తులను దెబ్బతీయకుండా ఉండే అలాంటి దానిని ఇతర-ఊపిరితిత్తుల సంబంధ క్షయవ్యాధి గా సూచిస్తారు. కేంద్రీయ నాడీ వ్యవస్థకి సంబంధించిన వ్యాధిని ఈ వర్గీకరణ నుంచి ప్రత్యేకంగా మినహాయించడం జరిగింది.

UK WHO 2HREZ/4HRని సిఫారసు చేయగా US మాత్రం 2HREZ/7HRని సిఫారసు చేసింది. క్రమరహిత-నియంత్రిత పరీక్షల ద్వారా ఒక చక్కటి ఆధారం లభించింది. ట్యుబర్క్యులస్ లింఫాడెనిటిస్^[13] వెన్నుముక, ^[14]^[15]^[16] క్షయలకు సంబంధించిన ఆరు నెలల నియమం అనేది తొమ్మిది నెలల నియమానికి సమానమైనది. అందువల్ల US సిఫారసు ఆధారం ద్వారా సమర్థించబడలేదు.

శోషరస గ్రంథుల (క్షయ లింఫాడెనిటిస్) క్షయ కలిగిన సుమారు 25% మంది రోగులు మెరుగుకాక ముందు చికిత్స సమయంలో బాగా దెబ్బతింటారు. చికిత్స మొదలుపెట్టిన మొదటి కొద్దినెలల్లో ఇది సాధారణంగా జరుగుతుంటుంది. చికిత్స మొదలుపెట్టిన కొన్ని వారాల తర్వాత, శోషరస గ్రంథులు తరచూ పెద్దవవడం ప్రారంభమవుతుంది. అంతకుముందు ఘన స్థితిలో ఉన్న శోషరస గ్రంథులు అస్థిరమైనవిగా మారొచ్చు. అయితే దీనిని చికిత్సా వైఫల్యంగా చెప్పరాదు. రోగులు (వారి వైద్యులు) అనవసరంగా భయపడటానికి ఇదొక సాధారణ కారణం. ఓర్పుతో, రెండు నుంచి మూడు నెలల చికిత్స ద్వారా శోషరస గ్రంథులు తిరిగి ముడుచుకుపోవడం ప్రారంభిస్తాయి. అంతేకాక శోషరస గ్రంథుల పునఃస్రావం లేదా పునఃజీవాణు పరీక్ష అనేది అవసరముండదు. ఒకవేళ సూక్ష్మజీవసంబంధ అధ్యయనాలను మళ్లీ నిర్వహించాలని ఆదేశిస్తే, అవి అస్థిర బ్యాక్టీరియా ఒకే విధమైన సూక్ష్మగ్రాహ్యత క్రమాన్ని నిరంతరాయంగా ఉన్నట్లు చూపుతాయి. తద్వారా తదుపరి అయోమయ పరిస్థితి నెలకొంటుంది. క్షయ చికిత్సలో అనుభవం లేని వైద్యులు తర్వాత ముందు చికిత్స సరిగా పనిచేయలేదనే విశ్వాసంతో తరచూ ద్వితీయ ప్రాధామ్య ఔషధాలను సూచిస్తారు. ఇలాంటి పరిస్థితుల్లో అవసరమైందల్లా పునఃహామీ. వాపు నివారణకు ఉత్ప్రేరకాలు దోహదపడుతాయి. ప్రత్యేకించి, అది బాధాకరమైనదైతే. అయితే అవి అనవసరం. అదనపు సూక్ష్మజీవనాశకాలు కూడా అవసరం లేదు. అంతేకాక చికిత్సా నియమాన్ని పొడగించాల్సిన అవసరం కూడా లేదు.

కేంద్రీయ నాడీ వ్యవస్ధకు సంబంధించిన క్షయవ్యాధి

క్షయవ్యాధి కేంద్రీయ నాడీ వ్యవస్థ (నాడీ మండలాన్ని కప్పే పొర, మెదడు లేదా వెన్నుముక) పై ప్రభావం చూపుతుంది. ఇలాంటి పరిస్థితిని వరుసగా క్షయ నాడీ మండల పుటల శోధ, క్షయ మెదడు వాపు, క్షయ వెన్నుపాము నొప్పి అని అంటారు. ప్రామాణిక చికిత్స మందులను (2HREZ/10HR) 12 నెలల పాటు వాడటం ఉత్ప్రేరకం తప్పనిసరి.

సగానికంటే తక్కువ కేసుల్లో CSF వృద్ధి అనేది సానుకూలంగా ఉండటం వల్ల రోగనిర్ధారణ క్లిష్టతరంగా ఉంటుంది. అందువల్ల భారీ సంఖ్యలో కేసులను చికిత్సా పరమైన సంశయం ఆధారంగానే నిర్వహిస్తారు. CSFకి చెందిన PCR సూక్ష్మజీవుల ఉత్పత్తిని విశేషంగా మెరుగుపరచదు. సూక్ష్మజీవుల వృద్ధి అనేది అత్యంత సున్నితమైన పద్ధతిగానే ఉంటుంది. విశ్లేషణకు తక్కువ పక్షం 5 ml (సాధ్యమైనంత వరకు 20 ml) CSFను తప్పక పంపించాల్సి ఉంటుంది. మెదడు వాపు క్షయ (లేదా మెదడు క్షయ) ను నిర్థారించడానికి జీవాణు పరీక్ష అవసరం కావొచ్చు. అందుకు కారణం CSF అనేది సాధారణంగా మామూలుగా ఉంటుంది. ఇది ఎల్లప్పుడూ అందుబాటులో ఉండదు. అంతేకాక కొంతమంది చికిత్సా వైద్యులు రోగికి పొడిచి చేసే వైద్యం చేయడం సమర్థించదగిందా అన్న విషయంపై చర్చించారు కూడా. సంభవనీయంగా క్షయ నిరోధక చికిత్సా పరీక్ష వంటి ప్రమాదకర ప్రక్రియ ద్వారా అదే విధమైన ఫలితం రావొచ్చు. మెదడు జీవాణు పరీక్షకు ఏకైక సమర్థనగా ఔషధ-నిరోధక క్షయ పట్ల సందేహించడాన్ని చెప్పొచ్చు.

క్షయ నాడీ మండల పుటల శోధ నివారణకు స్వల్ప కాలిక చికిత్స (ఉదాహరణకు, ఆరు నెలలు) సరిపోవచ్చు. అయితే ఎలాంటి వైద్య సంబంధమైన పరీక్ష ఈ సమస్యను గుర్తించదు. క్షయ నాడీ మండల పుటల శోధతో చికిత్స చేసిన రోగుల CSF అనేది సాధారణంగా 12 నెలల, ^[17] వరకు కూడా అసాధారణంగా ఉంటుంది. అసాధారణత నిర్ణయ రేటు వైద్య సంబంధమైన పురోగతి లేదా ఫలితం, ^[18]తో ఎలాంటి సహసంబంధాన్ని కలిగి ఉండదు. అంతేకాక ఇది చికిత్సను పొడగించడం లేదా పునఃప్రారంభించడం అనే దానికి సంకేతం కాదు. అందువల్ల చికిత్స పురోగతిని పర్యవేక్షించడానికి నడుం భాగంలో వెన్నుపూస నుంచి ద్రవం తీయడం ద్వారా CSF శాంపిల్‌ను మళ్లీ చేయడం జరగదు.

క్షయ నాడీ మండల పుటల శోధ క్షయ మెదడు వాపు అనేవి ఒకటిగా వర్గీకరించబడినప్పటికీ, పలువురు వైద్యుల అనుభవం చికిత్సకు వారి పురోగమనం స్పందన అనేవి ఒకే విధంగా లేవని తేలింది. క్షయ నాడీ మండల పుటల శోధ చికిత్సకు చక్కగా స్పందిస్తుంది. అయితే క్షయ మెదడు వాపుకు మాత్రం సుదీర్ఘ చికిత్స (సుమారు రెండేళ్ల పాటు) అవసరం కావొచ్చు. అప్పుడప్పుడు అవసరమయ్యే ఉత్ర్పేరక చర్య సైతం సుదీర్ఘమైనదిగా (ఆరు నెలల వరకు) ఉంటుంది. క్షయ నాడీ మండల పుటల శోధ మాదిరిగా కాక, క్షయ మెదడు వాపు అనేది పురోగతిని పర్యవేక్షించడానికి తరచూ మెదడు పునరావృత CT లేదా MRI చిత్రణను కోరుతుంది.

CNS క్షయ అనేది రక్తం ద్వారా వ్యాపించడంలో అప్రధానమైనది కావొచ్చు. అందువల్ల కొందరు నిపుణులు జొన్నగింజ వంటి క్షయ ఉన్న రోగుల్లో CSF సాధారణ శాంపిల్‌కు సిఫారసు చేస్తున్నారు.^[19]

CNS క్షయ చికిత్సకు అత్యంత ప్రయోజనకరమైన క్షయ నిరోధక మందులు:

INH (CSF వ్యాప్తి 100%)
RMP (10–20%)
EMB (25–50% ఎర్రబడిన నాడీమండలాన్ని కప్పే పొర మాత్రమే)
PZA (100%)
STM (20% ఎర్రబడిన నాడీమండలాన్ని కప్పే పొర మాత్రమే)
LZD (20%)
సైక్లోసిరైన్ (80–100%)
ఇథియోనామైడ్ (100%)
PAS (10–50%) (ఎర్రబడిన నాడీమండలాన్ని కప్పే పొర మాత్రమే)

క్షయ నాడీ మండల పుటల శోధలో ఉత్ప్రేరకాలను ఉపయోగించడం మామూలే (దిగువ విభాగం చూడండి). ఆస్ప్రిన్ ప్రయోజనకరం, ^[20]గా ఉండొచ్చని పేలవంగా తయారు చేసిన ఒక పరీక్ష ద్వారా ఒక ఆధారం ఉంది. అయితే దీనిని మామూలుగా వాడమని సిఫారసు చేయడానికి ముందు మరింత కృషి అవసరం.^[21]

ఉత్ప్రేరకాలు

క్షయ చికిత్సకు కోర్టికోస్టెరాయిడ్‌ల (ఉదాహరణకు, ప్రెడ్నిసొలోన్ లేదా డెక్సామీథాసోన్) ప్రయోజనం క్షయ నాడీమండల పుటల శోధ క్షయ గుండె వెలుపలి పొర శోధం విషయంలో నిరూపితమైంది. క్షయ నాడీమండల పుటల శోధకు డెక్సామీథాసోన్ మోతాదు రోజుకు 8 నుంచి 12 mg. ఇది ఆరు వారాలకు పైగా వాడబడుతుంది (మరింత కచ్చితమైన మోతాదును కోరుకునే వారు త్వైటెస్ సహచరుల బృందం, 2004^[22]ను తప్పక గుర్తించాలి). 1.గుండె వెలుపలి పొర శోధానికి ప్రెడ్నిసొలోన్ మోతాదు రోజుకు 60 mg. ఇలా నాలుగు నుంచి ఎనిమిది వారాల వరకు వాడాలి.

ఉత్ప్రేరకాలు ఫుఫుసావరణ శోధ, అత్యంత అధునాతన క్షయ పిల్లల్లోని క్షయ విషయంలో తాత్కాలిక ప్రయోజనాన్ని కలిగి ఉంటాయి.

ఫుఫుసావరణ శోధ: ప్రెడ్నిసొలోన్ రోజుకు 20 నుంచి 40 mg. ఇలా 4 నుంచి 8 వారాలకు పైగా వాడాలి.
అత్యంత అధునాతన క్షయ: రోజుకు 40 నుంచి 60 mg. 4 నుంచి 8 వారాలకు పైగా వాడాలి.
పిల్లలోని క్షయ: ఒక వారానికి 2 నుంచి 5 mg/kg/day. తదుపరి వారంలో 1 mg/kg/day, ఆ తర్వాత 5 వారాల్లో ముగుస్తుంది.

ఆంత్రవేష్టణం శోధం, జొన్నగింజ వంటి వ్యాధి, స్వరపేటిక క్షయ, శోషరస గ్రంథి శోధం మూత్రసంబంధి వ్యాధులకు ఉత్ప్రేరకాలు ప్రయోజనకరంగా ఉండొచ్చు. అయితే దీనికి పెద్దగా రుజువు లేదు. ఉత్ప్రేరకాలను తరచూ వాడటం సిఫారసు చేయబడదు. ఈ తరహా రోగుల్లో ఉత్ప్రేరక చికిత్సను దగ్గరుండి చూసుకునే వైద్యుడి కేసుల వారీగా పరిగణించబడుతుంది.

థలిడోమైడ్ అనేది క్షయ నాడీమండల పుటల శోధ చికిత్సకు ప్రయోజనకరంగా ఉండొచ్చు. దీనిని రోగులు ఉత్ప్రేరక చికిత్సకు స్పందించని కేసుల్లో వాడుతారు.^[23]

అసమ్మతి

అపక్రమ అవిశ్వాస రీతిలో క్షయ చికిత్స తీసుకునే రోగులు చికిత్సా వైఫల్యానికి గురవడం, ఔషధ-నిరోధక క్షయ సూక్ష్మజీవజాతుల పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) అభివృద్ధి అధికంగా సంభవించవచ్చు.

రోగులు ఎందుకు ఔషధం తీసుకోవడం లేదనే దానికి భిన్నమైన కారణాలు ఉన్నాయి. క్షయ లక్షణాలు సాధారణంగా క్షయ చికిత్స ప్రారంభమైన కొద్ది వారాల్లోనే పరిష్కారమవుతాయి. అందువల్ల అనేక మంది రోగులు ఔషధాలను కొనసాగించడంపై ప్రేరణ కోల్పోతారు. నిబద్ధతను తనిఖీ చేయడం మందుల వినియోగంలో రోగులు ఏవైనా ఇబ్బందులు పడుతున్నారా అనే విషయంలోనూ క్రమబద్ధ సమీక్ష అనేది చాలా ముఖ్యం. మాత్రలను క్రమం తప్పకుండా వాడటం ప్రాముఖ్యతను చికిత్సను పూర్తి చేయాల్సిన అవసరతను రోగులకు తెలియజేయాలి. లేకుంటే, పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) లేదా ఔషధ-నిరోధక శక్తి అభివృద్ధి చెందడం జరగవచ్చు.

ఒకానొక ప్రధాన ఫిర్యాదుగా మాత్రలు పెద్ద మొత్తంలో ఉండటాన్ని చెప్పొచ్చు. వాటిలో రోగులు ప్రధానంగా అసంతృప్తి చెందుతున్నది PZA (ఇవి గుర్రపు మాత్రల పరిమాణంలో ఉంటాయి). అందువల్ల ప్రత్యామ్నాయంగా PZA సిరప్ సిఫారసు చేయబడటం లేదా మాత్రల పరిమాణం నిజంగా ఒక సమస్యగా ఉన్నప్పుడు ఏర్పాట్లు అందుబాటులో లేనప్పుడు, PZAని పక్కనపెట్టడం జరుగుతుంది. ఒకవేళ PZAని గనుక అక్కర్లేదనుకుంటే, దాని ఫలితంగా చికిత్సా కాలం చెప్పుకోదగ్గ విధంగా పెరగవచ్చని (PZAని పక్కనపెట్టడానికి సంబంధించిన నియమాలు దిగువ ఇవ్వబడ్డాయి) రోగులను హెచ్చరించడం జరుగుతుంది.

మరో ఫిర్యాదుగా శోషణను సులభం చేయడానికి ఖాళీ కడుపుపై మందులను తప్పక తీసుకోవాలని వైద్యులు సూచించడం. దీనిని అనుసరించడం రోగులకు కష్టంగా ఉంటుంది (ఉదాహరణకు, అపక్రమ సమయాల్లో రోగుల ఆహారం గురించి శ్రద్ధ తీసుకునే షిప్టుల్లో పనిచేసే వైద్య సిబ్బంది). అంటే రోగి మందులను తీసుకోవడానికి ప్రతిరోజూ నిద్రలేచే సమయం కంటే ఒక గంట ముందుగా లేవాల్సి ఉంటుంది. అనేక మంది వైద్యులు ఔషధ విక్రేతలు అవగతం చేసుకున్న దాని కంటే ఈ నిబంధనలు వాస్తవానికి పెద్దగా కఠినమైనవి కావు. అసలు సమస్య ఏమిటంటే, కొవ్వు పదార్థాలు తీసుకునే పక్షంలో RMP శోషణ తగ్గించబడుతుంది. అయితే పిండిపదార్థాలు, మాంసకృత్తులు, ^[24] లేదా ఆమ్లాహారాల ద్వారా ఇది ప్రభావితం కాదు.^[25] అందువల్ల కొవ్వు పదార్థాలు లేదా చమురులు లేని ఆహారాన్ని (ఉదాహరణకు, ఒక కప్పు బ్లాక్ కాఫీ లేదా పాలు లేకుండా జామ్‌తో చేసిన కాల్చిన రొట్టె) తీసుకున్నంత వరకు రోగి వాస్తవానికి అతడు లేదా ఆమె ఔషధాన్ని ఆహారంతో పాటు తీసుకోవచ్చు.^[26] ఆహారంతో పాటు మందులు తీసుకోవడం ఖాళీ కడుపుపై రోగులు మందులు తీసుకునేటప్పుడు కలిగే డోకును తగ్గించడానికి సాయపడుతుంది. INHని తీసుకోవడంపై ఆహారం ప్రభావం అనేది స్పష్టంకాలేదు. అయితే దీనిపై నిర్వహించిన రెండు అధ్యయనాల్లో ఒకటి ఆహారం ద్వారా శోషణ తగ్గిందని చెప్పగా మరొకటి ఎలాంటి తేడా చూపలేదు.^[27] PZA EMBలను తీసుకోవడంపై ఆహారం కొద్దిపాటి ప్రభావం చూపుతుంది. అయితే ఇది చికిత్సా పరంగా బహుశా ముఖ్యమైనది కాకపోవచ్చు.^[28]^[29]

సమ్మతిని పరిశీలించే దిశగా ఐసోనియాజిద్ రిఫాంపిసిన్ స్థాయిలకు మూత్ర పరీక్ష సాధ్యపడుతుంది. మూత్ర విశ్లేషణ అర్థవివరణ అనేది రిఫాంపిసిన్ కంటే ఐసోనియాజిద్ సుదీర్ఘ అర్థ జీవితాన్ని కలిగి ఉంటుందనే వాస్తవంపై ఆధారపడి ఉంటుంది.

ఐసోనియాజిద్ రిఫాంపిసిన్‌లకు మూత్రం సానుకూలంగా ఉండే రోగి పూర్తిగా అంగీకారయోగ్యంగా ఉండొచ్చు.
ఐసోనియాజిద్‌కు మాత్రమే మూత్రం సానుకూలంగా ఉండే రోగి చికిత్సా పరమైన ముందస్తు అనుమతికి ముందుగా చివరి కొద్ది రోజుల పాటు అతను ఔషధాన్ని తీసుకుంటాడు. అయితే అదే రోజు అప్పటికి ఒక మోతాదు తీసుకుని ఉండడు.
రిఫాంపిసిన్‌కు మాత్రమే మూత్రం సానుకూలంగా ఉండే రోగి కొద్దిరోజుల ముందుగా అతని ఔషధాన్ని తీసుకోవడాన్ని విస్మరిస్తాడు. అయితే క్లినిక్‌కు రావడానికి ముందుగా మాత్రమే మందులు తీసుకుంటాడు.
ఐసోనియాజిద్ రిఫాంపిసిన్ రెండింటికీ మూత్రం సానుకూలంగా ఉండే రోగి అనేక రోజుల పాటు మందులు తీసుకోకపోవచ్చు.

రోగులు మందులు వేసుకునే విధంగా వారిని వైద్యులు బలవంతపెట్టలేని దేశాల్లో (ఉదాహరణకు, UK), మూత్ర పరీక్ష ఫలితంగా రోగులతో నిష్ప్రయోజన వాదనలు ఏర్పడుతాయని సమ్మతిని పెంచడానికి ఏ విధంగానూ దోహదపడని కొందరు చెబుతున్నారు. రోగులు మందులు వేసుకునే విధంగా చట్టపరమైన చర్యలు తీసుకునే దేశాల్లో (ఉదాహరణకు, US) పరిస్థితిని పరిశీలిస్తే, మూత్ర పరీక్ష అనేది అంగీకార హామీకి మరింత అనుకూలమైనదిగా ఉంటుంది.

మూత్రం అన్ని శరీర స్రావాలు (కన్నీళ్లు, చెమట మొదలైనవి) లను RMP నారింజ-లేత ఎరుపు రంగులోకి మార్చుతుంది. మూత్ర పరీశ్ర అందుబాటులో లేకుంటే (ఈ రంగు ప్రతి మోతాదు తర్వాత సుమారు ఆరు నుంచి ఎనిమిది గంటల్లో మారినప్పటికీ) ఇది ఒక ప్రయోజనకర ప్రతినిధిగా పనిచేస్తుంది.

ప్రతికూల ప్రభావాలు

వ్యక్తిగత క్షయ నిరోధక మందుల ప్రతికూల ప్రభావాల సమాచారానికి ప్రతి ఔషధానికి సంబంధించిన వ్యక్తిగత కథనాలను చూడండి.

ప్రధాన ప్రతికూల ప్రభావాల సాపేక్ష సంభవం జాగ్రత్తగా వివరించబడింది.^[30]

వంద రోగి నెలలకు INH 0.49
RMP 0.43
EMB 0.07
PZA 1.48
అన్ని మందుల 2.47

ఇది ప్రామాణిక లఘు వ్యవధి చికిత్సా (2HREZ/4HR) సమయంలో మారిన ఔషధ చికిత్సను ఎవరైనా ఒక రోగి పొందడానికి 8.6% ప్రమాదాన్ని అంచనా వేస్తుంది. ఈ అధ్యయనంలో గుర్తించబడిన ప్రధాన ప్రతికూల ప్రభావాలకు ఎక్కువగా గురయ్యే వ్యక్తులు:

వయసు >60
మహిళలు
HIV సోకిన రోగులు,
ఆసియన్లు

ఏ దుష్ప్రభావానికి ఏ విధమైన ఔషధం కారణమవుతుందనే విషయాన్ని గుర్తించడం చాలా వరకు కష్టం. అయితే ప్రతి దాని సాపేక్ష సంభవం మాత్రం తెలుస్తుంది.^[31] సంభవ క్రమాన్ని తగ్గించడంలో ఆరోపణలు ఎదుర్కొంటున్న ఔషధాలు:

థ్రోంబోసిటోపినియా (రక్తంలో ప్రవహించు ప్లేట్‌లెట్‌లు తగ్గుట) : RMP
నరాల వ్యాధి (న్యూరోపతి) : INH
తలతిప్పుడు: STM
హెపటైటిస్ (కాలేయపు వ్యాధి) : PZA, RMP, INH
దద్దురు: PZA, RMP, EMB

థ్రోంబోసిటోపినియా మాత్రమే RMP ద్వారా సంభవిస్తుంది. దీనికి ఎలాంటి మోతాదు పరీక్ష చేయనవసరం లేదు. RMPను పక్కనపెట్టడానికి సంబంధించిన నియమాలను దిగువ పేర్కొనడం జరిగింది. మరిన్ని వివరాలకు రిఫాంపిసిన్‌పై సమాచారాన్ని దయచేసి గమనించగలరు.

నరాల వ్యాధి రావడానికి సర్వసాధారణ కారణం INH. INH పరిధీయ నరాల వ్యాధి అనేది ఎల్లప్పుడూ ఒక స్వచ్ఛమైన సంవేదనాత్మక నరాల వ్యాధిగా ఉంటుంది. పరిధీయ నరాల వ్యాధికి ఒక ప్రేరక భాగాన్ని కనుగొనడం ఎల్లప్పుడూ ఒక ప్రత్యామ్నాయ కారణ అన్వేషణను అనివార్యం చేస్తుంది. పరిధీయ నరాల వ్యాధి ఒక్కసారి సంభవిస్తే, INHని తప్పక నిలిపేయడం పిరిడోక్సైన్‌ను 50 mg మోతాదు చొప్పున రోజుకు మూడుసార్లు ఇవ్వాలి. నరాల వ్యాధి సంభవించగానే చికిత్సా నియమావళికి పిరిడోక్సైన్‌ మోతాదును పెంచడం ద్వారా ఆ వ్యాధి వికాసాన్ని ఆపలేము. ఇతర కారణాల (చక్కెర వ్యాధి, మద్యపాన వ్యసనం, మూత్రపిండ క్రియా లోపం, పోషకాహారలోపం, గర్భం మొదలైనవి) వల్ల పరిధీయ నరాల వ్యాధి ప్రమాదం బారిన పడిన రోగులందరికీ పిరిడోక్సైన్‌ను చికిత్స ప్రారంభంలో రోజుకు 10 mg చొప్పున ఇవ్వాలి. INH ఇతర నరాల సంబంధ దుష్ప్రభావాలపై మరిన్ని వివరాలకు ఐసోనియాజిద్‌పై సమాచారాన్ని దయచేసి గమనించగలరు.

దద్దుర్లు అనేవి PZA వల్ల సర్వసాధారణంగా వస్తుంటాయి. అయితే ఇవి ఏదైనా క్షయ మందుల ద్వారా కూడా సంభవించగలవు. కాలేయపు వ్యాధి (కామెర్ల జబ్బు) కి దిగువ వివరించిన అదే నియమావళిని ఉపయోగించి, ఏ మందు బాధ్యతాయుతంగా పనిచేస్తుందో దానిని నిర్ణయించడానికి మోతాదు పరీక్ష చేయడం జరుగుతుంది.

దురద RMP సాధారణంగా చికిత్స ప్రారంభమైన తొలి రెండు వారాల్లో దద్దురు లేకుండా దురదను కలిగిస్తుంది. అయితే చికిత్సను ఆపకూడదు. దురద మామూలుగా దానంతటదే పోతుందని రోగికి నచ్చజెప్పాలి. క్లోర్‌ఫినిరామైన్ వంటి దురదను నివారించే ఉపశమనకారినిని స్వల్ప కాలం పాటు తీసుకోవడం దురద నుంచి ఉపశమనం కలిగించడానికి ప్రయోజనకరంగా ఉంటుంది.

చికిత్స సమయంలో జ్వరం రావడానికి అనేక కారణాలున్నాయి. ఇది క్షయవ్యాధి సహజ ప్రభావం (చికిత్స మొదలైన మూడు వారాల్లోపు ఇది సమసిపోతుంది) మాదిరిగా సంభవించగలదు. జ్వరం అనేది ఔషధ-నిరోధకత వల్ల రావొచ్చు (అయితే అలాంటప్పుడు రోగి రెండు లేదా అంత కంటే ఎక్కువ ఔషధాల పట్ల నిరోధకతను కలిగి ఉండాలి). అంతేకాక అంటురోగం లేదా అదనపు రోగనిర్ధారణ వల్ల కూడా జ్వరం రావొచ్చు (చికిత్సా సమయంలో క్షయ రోగులు శీతలజ్వరం ఇతర రోగాలను పొందడంలో మినహాయింపు కారు). కొంతమంది రోగుల్లో, జ్వరం మందులు పడకపోవడం వల్ల వస్తుంది. అలాంటప్పుడు వైద్యుడు కూడా క్షయ నిర్ధారణ అనేది తప్పనే సంభావ్యతను గుర్తించాల్సి ఉంటుంది. ఒకవేళ రోగి రెండు వారాలకు పైగా చికిత్స తీసుకుంటూ ఉంటే, ఒకవేళ జ్వరం ప్రాథమికంగా తగ్గిపోయి ఆ తర్వాత మళ్లీ వస్తే, 72 గంటల పాటు క్షయ మందులన్నింటినీ నిలిపివేయడం మంచిది. అన్ని క్షయ మందులను వేసుకోవడం నిలిపివేసినప్పటికీ, జ్వరం అలాగే ఉంటే, అప్పుడు జ్వరం మందుల వల్ల కాదని గుర్తించాలి. ఒకవేళ జ్వరం గనుక చికిత్స తర్వాత ఆగిపోతే, అప్పుడు కారణాన్ని తెలుసుకునే దిశగా మందులను ఒక్కోక్కటిగా పరీక్షించాలి. ఇదే విధమైన స్కీమ్‌ను ఔషధ-ప్రేరిత కాలేయపు వ్యాధి (దిగువ వివరించబడింది) మోతాదు పరీక్షకు కూడా ఉపయోగించవచ్చు. ఔషధ జ్వరానికి సర్వసాధారణంగా కారణమయ్యేదిగా RMPని చెబుతారు. వివరాలను రిఫాంపిసిన్‌పై ఇచ్చిన సమాచారంలో ఇవ్వడం జరిగింది.

ఔషధ-ప్రేరిత కాలేయపు వ్యాధి

క్షయ చికిత్సకు సంబంధించిన ఏకైక అతిపెద్ద సమస్య ఔషధ ప్రేరిత కాలేయపు వ్యాధి. దీని కారణంగా మరణాల రేటు సుమారు 5% ఉంటుంది.^[32] కాలేయపు వ్యాధికి కారణమవుతున్న మూడు ఔషధాలు: PZA, INH RMP (సంభవం అవరోహన క్రమంలో ఇవ్వబడింది).^[1]^[33] పూర్తిగా సంకేతాలు లక్షణాల ఆధారంగా ఈ మూడు కారణాలను ప్రత్యేకించడం సాధ్యపడదు. ఏ ఔషధం కారణమవుతుందో నిర్థారించడానికి మోతాదు పరీక్షను తప్పనిసరిగా చేయాలి (దీనిని దిగువ విఫులంగా వివరించడం జరిగింది).

లివర్ ఫంక్షన్ టెస్ట్స్ (LFTs) ను చికిత్స మొదట్లో పరిశీలించాల్సి ఉంటుంది. ఒకవేళ మామూలుగా ఉంటే, మరోసారి పరిశీలించాల్సిన పనిలేదు. అలాంటప్పుడు కాలేయపు వ్యాధి లక్షణాల గురించి మాత్రం రోగికి హెచ్చరిస్తే సరిపోతుంది. కొందరు (చికిత్సా) వైద్యులు LFTల క్రమబద్ధ పర్యవేక్షణకు పట్టుబట్టుతారు. ఇలాంటి పరిస్థితిలో, పరీక్షలు చికిత్స మొదలైన రెండు వారాలకు మాత్రమే చేయాల్సిన అవసరం ఏర్పడుతుంది. ఆ తర్వాత సమస్యలను గుర్తించకుండా ఉంటే, ప్రతి రెండు నెలలకు ఒకసారి చేయాలి.

పైత్యరస వర్ణద్రవంలోని వృద్ధులను RMP చికిత్స ద్వారా పొందే విధంగా చూడాలి (RMP పైత్యరస వర్ణద్రవం విడుదలను ఆపుతుంది) సాధారణంగా పది రోజుల తర్వాత పరిష్కరించబడుతుంది (భర్తీ దిశగా కాలేయపు ఎంజైము ఉత్పత్తి పెరుగుతుంది). పైత్యరస వర్ణద్రవం (బైలిరూబిన్) లో వివిక్త వృద్ధులను సురక్షితంగా విస్మరించవచ్చు.

కాలేయపు ట్రాన్సామినాసెస్ (ALT AST) అనేవి చికిత్స తొలి మూడు వారాల్లో మామూలే. ఒకవేళ రోగి లక్షణరహితంగా ఉండటం వృద్ధి గణనీయంగా లేకపోతే అలాంటప్పుడు ఎలాంటి చర్యా తీసుకోనక్కర్లేదు. కొంతమంది నిపుణులు సాధారణం గరిష్ఠ పరిమితిని నాలుగు రెట్లు చేయమని సూచించారు. అయితే ఈ ప్రత్యేక సంఖ్యను ఏదైనా ఇతర సంఖ్య కంటే ఎక్కువగా పైన సమర్థించే విధంగా ఎలాంటి ఆధారం లేదు. కామెర్ల వ్యాధి (కాలేయపు వ్యాధి) వైద్యపరంగా రుజువైతే మాత్రమే, చికిత్సను తప్పక నిలిపివేయాలని కొందరు నిపుణులు అభిప్రాయపడ్డారు.

క్షయ చికిత్స చేయించుకునేటప్పుడు వైద్యపరంగా విశిష్టమైన కాలేయపు వ్యాధి (హెపటైటిస్) సంభవిస్తే, కాలేయపు ట్రాన్సామినాసెస్ తిరిగి సాధారణ స్థితికి వచ్చేంత వరకు అన్ని మందులను నిలిపివేయాలి. క్షయ చికిత్సను ఆపలేని విధంగా రోగి గనుక తీవ్ర అనారోగ్యంతో ఉంటే, అప్పుడు STM EMBలను కాలేయపు ట్రాన్సామినాసెస్ తిరిగి సాధారణ స్థితికి వచ్చేంత వరకు ఇవ్వాలి (ఈ రెండు మందులకు కాలేయపు వ్యాధితో సంబంధం లేదు).

తీవ్రమైన కాలేయపు వ్యాధి క్షయ చికిత్స సమయంలో సంభవించవచ్చు. అయితే అదృష్టవశాత్తుగా ఇది అరుదుగా వస్తుంటుంది. ఇది గనుక సంభవిస్తే, అత్యవసర కాలేయపు మార్పిడి చేయడం అనివార్యం కావొచ్చు. మరణాలు కూడా సంభవించవచ్చు.

ఔషధ-ప్రేరిత కాలేయపు వ్యాధికి మోతాదు పరీక్ష

మందులను ఒక్కోక్కటిగా తిరిగి ప్రవేశపెట్టాలి. దీనిని ఒక ఔట్‌పేషెంట్ సెట్టింగు (రోగి ఆసుపత్రి లేదా క్లినిక్‌లో చికిత్స చేయించుకోవడం. అయితే రాత్రంతా మాత్రం అక్కడ గడపకపోవడం) లో చేయలేము. అందువల్ల దీనిని నిశిత పరిశీలన ద్వారా చేయాలి. ప్రతి మోతాదు ఇచ్చిన తర్వాత తక్కువ పక్షం నాలుగు గంటల పాటు 15 నిమిషాల విరామాలతో రోగి నాడీ రక్తపోటు వివరాలను తీసుకునేందుకు ఒక నర్సు తప్పక ఉండాలి (మోతాదు పరీక్ష నిర్వహించిన ఆరు గంటల్లో అనేక సమస్యలు తలెత్తుతాయి (అవి సంభవించగల పరిస్థితులుంటే). సమస్యలు తలెత్తితే, రోగులు అనూహ్యమైన రీతిలో కుంగిపోవడం జరుగుతుంది. అప్పుడు జబ్బుల పర్యవేక్షక సదుపాయాలు సత్వరం అందుబాటులో ఉండాలి. మందులను దిగువ తెలిపిన క్రమంలో ఇవ్వాలి:

మొదటి రోజు 1: INHని 1/3 లేదా 1/4 మోతాదు
రెండో రోజు 2: INHని 1/2 మోతాదు
మూడో రోజు : INHని పూర్తి మోతాదు
నాలుగో రోజు: RMPని 1/3 లేదా 1/4 మోతాదు
ఐదో రోజు: RMPని 1/2 మోతాదు
ఆరో రోజు: RMPని పూర్తి మోతాదు
ఏడో రోజు: EMBని 1/3 లేదా 1/4 మోతాదు
ఎనిమిదో రోజు: EMBని 1/2 మోతాదు
తొమ్మిదో రోజు: EMBని పూర్తి మోతాదు

రోజుకు ఒకటి కంటే ఎక్కువ పరీక్షా మోతాదులను ఇవ్వరాదు. అంతేకాక అన్ని ఇతర మందులను మోతాదు పరీక్ష చేస్తున్నప్పుడు నిలిపివేయాలి. కాబట్టి ఉదాహరణకు నాలుగో రోజున రోగి RMPని తప్ప ఇతర మందులను పొందడు. ఒకవేళ రోగి తొమ్మిది రోజుల మోతాదు పరీక్షను పూర్తి చేస్తే, అప్పుడు కాలేయపు వ్యాధికి PZA కారణమైందని చెప్పడం సమంజసం. తర్వాత ఎలాంటి PZA మోతాదు పరీక్షను నిర్వహించాల్సిన పనుండదు.

మందుల పరీక్షకు ఒక క్రమాన్ని అనుసరించడానికి కారణం క్షయ చికిత్సకు రెండు అతి ముఖ్యమైన మందులైన INH RMPలను ఉపయోగించడం. కాబట్టి వీటిని తొలుత పరీక్షించాలి. కాలేయపు వ్యాధికి PZA అనేది సర్వసాధారణ ఔషధం. అంతేకాక ఇది అతి సులువుగా విడిచిపెట్టే మందు కూడా కావడం గమనార్హం. క్షయ జీవి సూక్ష్మగ్రాహ్యత క్రమం తెలియనప్పుడు EMB ప్రయోజనకరంగా ఉంటుంది. సదరు జీవి గనుక INH పట్ల స్పందించే గుణాన్ని కలిగి ఉంటే అది విస్మరించబడుతుంది. ప్రతి ప్రామాణిక ఔషధాలను విస్మరించే వైద్య నియమావళిని దిగువ పేర్కొనడం జరిగింది.

ఔషధాలు పరీక్షించబడిన క్రమం అనేది దిగువ తెలిపిన పరిగణనల పరంగా మారుతుంది.

అత్యంత ప్రయోజనకర ఔషధాల (INH RMP) ను మొదట ప్రయోగించాలి. ఎందుకంటే చికిత్సా నియమావళి నుంచి ఈ మందులు లేకపోవడం వల్ల దాని సమర్థతను తీవ్రంగా దెబ్బతీస్తుంది.
ప్రతిస్పందనకు ఎక్కువగా కారణమయ్యే మందులను సాధ్యమైనంత ఆలస్యంగా ప్రయోగించాలి (బహుశా ఎప్పుడూ పరీక్షించాల్సిన అవసరం ఉండకపోవచ్చు). ఇది రోగులు అప్పటికే (బహుశా) ప్రమాదకర ప్రతికూల స్పందనను కలిగి ఉన్న ఒక మందు విషయంలో వారు పునఃసవాలును ఎదుర్కోకుండా నిరోధిస్తుంది.

సారూప్య సూత్రాలను వినియోగించి, ఇదే విధమైన ప్రణాళిక ఇతర ప్రతికూల ప్రభావాలకు కూడా వినియోగించబడుతుంది (జ్వరం దద్దురు వంటివి).

ప్రామాణిక నియమావళి విచలనాలు

ఊపిరితిత్తి సంబంధ క్షయని నయం చేయడంలో ప్రామాణిక నియమావళికి సంబంధించిన కొన్ని విచలనాలు దోహదపడుతున్నట్లు ఆధారం ఉంది. కఫం వృద్ధి సానుకూల రోగులు, అంటే చికిత్స మొదట్లో పూత ప్రతికూలురుగా ఉండేవారు, 4 నెలల చికిత్సా కాలంలోనే చక్కటి మార్పును కనబరుస్తారు (ఇది HIV-పాజిటివ్ రోగుల విషయంలో సమ్మతించబడదు). కఫం వృద్ధి సానుకూల రోగులు చికిత్స ప్రారంభమైన 3 నెలల కాలంలోనే (బహుశా ఇలాంటి రోగులకు అసలు క్షయ ఎన్నడూ లేకపోవడం అందుకు కారణం కావొచ్చు) చక్కటి మార్పును చూపుతారు.^[34] మూడు లేదా నాలుగు నెలలు మాత్రమే రోగులకు చికిత్స చేయడం అనేది తెలివితక్కువతనం. అయితే క్షయ వైద్యులందరూ త్వరగా (ఏ కారణం చేతనైనా సరే) చికిత్సను నిలిపివేసిన రోగులను కలిగి ఉంటారు. కొన్నిసార్లు పునఃచికిత్స అనవసరమని తెలుసుకోవడానికి ఇది తిరిగి హామీ ఇవ్వగలదు. అప్పటికే పెద్ద మొత్తంలో మాత్రలు వేసుకుంటున్న వయసుమళ్లిన రోగులకు PZAని పక్కనపెట్టి, 9HRని వాడమని సిఫారసు చేయబడుతుంది. ఇది వైద్య నియమావళిలో అతిపెద్ద భాగంగా ఉంటుంది.

ప్రారంభం నుంచి నాలుగు రకాల ఔషధాలతో చికిత్స చేయడం ఎల్లవేళలా అవసరం ఉండకపోవచ్చు. దీనికి ఉదాహరణగా క్షయవ్యాధి ఒక సంపూర్ణంగా స్పందించే జాతిని కలిగి ఉన్నట్లు గుర్తించిన రోగితో చాలా దగ్గరగా ఉండటం. ఇలాంటి సందర్భంలో, వారి జాతి INH ప్రభావానికి కూడా లోనయ్యే విధంగా ఉండగలదనే అంచనాతో 2HRZ/4HR (EMB STMలను పక్కనపెట్టడం) వినియోగం ఆమోదయోగ్యంగా ఉంటుంది. కచ్చితంగా, గతంలో, ప్రారంభ 1990ల వరకు అంటే ఐసోనియాజిద్-నిరోధకత రేట్లు పెరిగిన సమయంలో, ఇది సిఫారసు చేయబడిన ప్రామాణిక వైద్య నియమావళిగా ఉండేది.

మెదడు లేదా వెన్నుపాము (నాడీమండల పుటల శోధ, మెదడువాపు వ్యాధి మొదలైనవి) కు సంబంధించిన క్షయ అనేది ప్రస్తుతం 2HREZ/10HR (మొత్తం చికిత్సా కాలం 12 నెలలు) ద్వారా నయం చేయబడుతోంది. అయితే ఇది 2HREZ/4HR కంటే మేలైనదని చెప్పడానికి ఎలాంటి ఆధారం లేదు. స్వల్ప కాల చికిత్స సమానంగా ఉంటే, ప్రశ్నకు సమాధానమిచ్చే వైద్యసంబంధ పరీక్ష (క్లినికల్ ట్రయల్) చేసుకునే విధంగా ఎవరికీ తగిన ధైర్యం ఉండదని చెప్పొచ్చు.

ఐసోనియాజిద్‌ను మినహాయించే నియమావళి

UKలో ఐసోనియాజిద్ నిరోధకత రాసే సమయం ( 2006 ఫిబ్రవరి 25) లో సుమారు 6 నుంచి 7%కి కారణమయింది. ప్రపంచవ్యాప్తంగా, ఇది సర్వసాధారణంగా తలెత్తిన నిరోధ రకం. అందువల్ల చికిత్స మొదట్లో HREZ ఉపయోగించమంటూ ప్రస్తుతం చేస్తున్న సిఫారసు అనేది సూక్ష్మగ్రాహ్యతల వరకు తెలియదు. ప్రస్తుత నివేదిత విజృంభణల (లండన్‌లోని ప్రస్తుత INH-నిరోధక క్షయ విజృంభణ) గురించి తెలుసుకోవడానికి ఇది ప్రయోజనకరం.

క్షయ ఐసోనియాజిద్-నిరోధక జాతికి గురికానున్న ఎవరైనా ఒక రోగి రెండు నెలల HREZ చికత్సను పూర్తి చేశాడని గుర్తించినప్పుడు తదుపరి 10 నెలలకు అతను RE తీసుకోవాల్సి ఉంటుంది. ఒకవేళ రోగి ఐసోనియాజిద్ (రోగి ఒకవేళ చక్కగా పర్యవేక్షించబడినప్పుడు 2REZ/7RE అనేది అంగీకరించబడినప్పటికీ) పట్ల అసహనంగా ఉంటే అదే విధంగా జరుగుతుంది. మోక్సిఫ్లోక్సాసిన్ వంటి ఒక క్వినోలోన్‌ను చేర్చే ప్రత్యామ్నాయంతో US 6RZEని సిఫారసు చేసింది. ఇలాంటి అన్ని నియమాలకు ఆధార స్థాయి పేలవంగా ఉంటుంది. అంతేకాక ఒకటి తర్వాత మరొక దానిని సిఫారసు చేయడం కూడా తక్కువే.

రిఫాంపిసిన్‌ను మినహాయించే నియమావళి

క్షయ కారకాలు ఐసోనియాజిద్, ^[35]తో పాటు రిఫాంపిసిన్ పట్ల నిరోధకతను కలిగి ఉండటం అరుదుగా జరుగుతుంటుంది. అయితే రిఫాంపిసిన్ తీరు అసాధారణమేమీ కాదు (రిఫాంపిసిన్‌ను నిలపడానికి కాలేయపు వ్యాధి లేదా థ్రోంబోసిటోపానియా (రక్తంలో ప్రవహించు ప్లేట్‌లెట్‌లు తక్కువగుట) సర్వసాధారణ కారణాలు). తొలి ప్రాధామ్య ఔషధాల్లో, రిఫాంపిసిన్ కూడా అత్యంత ఖరీదైనదే. అందువల్ల కటిక పేద దేశాల్లో, రిఫాంపిసిన్‌ను వైద్య నియమావళి నుంచి మినహాయించడం తరచూ జరుగుతుంటుంది. రిఫాంపిసిన్ అనేది క్షయవ్యాధి చికిత్సకు అందుబాటులో ఉండే అత్యంత బలమైన సూక్ష్మజీవనాశక ఔషధం రిఫాంపిసిన్‌ను మినహాయించే అన్ని వైద్య నియమాలు ప్రామాణిక నియమావళి కంటే ప్రత్యేకంగా సుదీర్ఘమైనవి.

ఈ దిశగా ఒక క్వినోలోన్ (ఉదాహరణకు, MXF) ను చేర్చే ప్రత్యామ్నాయంతో 18HE లేదా 12HEZని UK 9 నుంచి 12HEZని US సిఫారసు చేశాయి.

పిరాజినామైడ్‌ను మినహాయించే నియమావళి

PZA అనేది దద్దురు, కాలేయపు వ్యాధి HREZ నియమావళిలోని బాధాకరమైన కీళ్లనొప్పికి సాధారణ కారణం. దీనిని తట్టుకోలేని రోగులకు ఇది సురక్షితంగా నిలిపివేయబడుతుంది. వివిక్త PZA నిరోధం అనేది M. క్షయవ్యాధిలో అసాధారణమైనది. అయితే M. బోవిస్ అనేది సహజంగా PZA పట్ల నిరోధకతను కలిగి ఉంటుంది. పూర్తిగా సున్నితమైన క్షయ చికిత్సకు PZA కీలకమైనది కాదు. మొత్తం చికిత్సా కాలాన్ని తొమ్మిది నెలల నుంచి ఆరు నెలలకు కుదించడం దీని ప్రధాన యోగ్యతగా చెప్పబడుతుంది.

UK పరీక్షల ద్వారా చక్కటి ఆధారం లభించింది. 9HR వైద్య నియమావళి M. క్షయవ్యాధికి అనుగుణంగా ఉంటుంది. అంతేకాక ఇది M. బోవిస్ చికిత్సకు ఉపయోగించే తొలి ప్రాధామ్య నియమావళి కూడా.

ఇథాంబూతల్‌ను మినహాయించే నియమావళి

EMB ప్రతికూలత లేదా నిరోధం అనేది అరుదుగా ఉంటుంది. ఎవరైనా ఒక రోగి నిజంగా అసహనంగా ఉన్నా లేదా EMB పట్ల నిరోధకతను కలిగిన క్షయ బారిన పడితే 2HRZ/4HR అనేది కచ్చితంగా ఆమోదయోగ్యమైన నియమావళిగా చెప్పబడుతుంది. INH RMP రెండింటికీ స్పందించే క్షయ చికిత్సలో EMB ఎలాంటి పాత్రనూ పోషించదు. ప్రారంభ నియమావళిలో దీనిని చేర్చడానికి ఏకైక కారణం INH నిరోధక రేట్లు పెరగడమే. INH నిరోధక రేట్లు తక్కువగా ఉన్నట్లు తెలిసినా లేదా ప్రమాదకర క్షయ కారకం అనేది INH-స్పందన కలిగినదిగా తెలిసినా, అప్పుడు ఏదేమైనా EMBని ఉపయోగించాల్సిన అవసరముండదు.

క్షయవ్యాధి ఇతర వ్యాధులు

కాలేయపు వ్యాధి

మద్యపాన కాలేయపు వ్యాధిగ్రస్తులు క్షయవ్యాధి బారిన పడే ప్రమాదం అధికం. క్షయవ్యాధి ఆంత్రవేష్టణం శోధ సంభవం ప్రత్యేకించి, కాలేయపు కాఠిన్యత వ్యాధిగ్రస్తుల్లో అధికంగా ఉంటుంది.

క్షయ చికిత్స ద్వారా కాలేయపు వ్యాధి వచ్చినట్లు భావిస్తే తప్ప, ఆ వ్యాధి ఉన్నట్లు నిర్థారించబడిన రోగుల మోతాదుల విషయంలో ఎలాంటి మార్పులు అవసరం లేదు. కాలేయపు వ్యాధిగ్రస్తులు PZAని పక్కనపెట్టడం మంచిదని కొన్ని సంస్థలు సూచించాయి. తొలి ప్రాధామ్య ఔషధాల వల్ల PZA ఔషధ-ప్రేరిత కాలేయపు వ్యాధిని కలిగించే సామర్థ్యం అధికంగా కలిగి ఉంటుంది.

కాలేయపు వ్యాధి ముందుగానే కలిగి ఉన్న రోగులు క్షయ చికిత్స చేయించుకునే సమయంలో వారి కాలేయ పనితీరు పరీక్షలను క్రమం తప్పకుండా తప్పక చేయించుకోవాలి.

ఔషధ-ప్రేరిత కాలేయపు వ్యాధి గురించి పైన ఒక ప్రత్యేక విభాగంలో చర్చించడం జరిగింది.

గర్భధారణ

గర్భధారణ అనేది క్షయకి ఒక ప్రమాదాంశం కాదు.

రిఫాంపిసిన్ హార్మోను సంబంధ గర్భవిచ్ఛిత్తిని తక్కువ సమర్థవంతంగా చేస్తుంది. అందువల్ల క్షయవ్యాధి చికిత్స చేయించుకునేటప్పుడు గర్భ నిరోధం విషయంలో అదనపు జాగ్రత్తలు తీసుకోవాల్సిన అవసరముంది.

గర్భస్రావ ప్రమాదం మరింత పెరగడం భారీగా భ్రూణ సంబంధిత అసాధారణత గర్భవతి చికిత్సలతో గర్భంలోని నయం చేయని క్షయ సంబంధం కలిగి ఉంటుంది. గర్భంతో ఉన్నప్పుడు క్షయ చికిత్స చేయించుకుంటుంటే PZA వాడకుండా ఉండటం మంచిదని US మార్గదర్శకాలు సూచించాయి. అయితే UK WHOలు మాత్రం అలాంటి మార్గదర్శకాలను సూచించలేదు. క్షయ ఉన్న గర్భవతుల చికిత్స పరంగా విస్తృతమైన అనుభవం ఉంది. గర్భంలో PZA విషపూరిత ప్రభావం ఇప్పటి వరకు గుర్తించబడలేదు. RMP అధిక మోతాదులు (మానవుల్లో ఉపయోగించే దాని కంటే చాలా ఎక్కువ) జంతువుల్లో నాడీ సంబంధ నాళిక లోపాలకు కారణమవుతాయి. అయితే మానవుల్లో అలాంటి ప్రభావం ఇప్పటివరకు గుర్తించబడలేదు. గర్భం దాల్చినప్పుడు బాలింత దశసమయంలో కాలేయపు వ్యాధి సంభవించే ప్రమాదం అధికం. పిల్లలను మోసే వయసున్న మహిళలందరికీ క్షయ చికిత్స పూర్తయ్యేంత వరకు గర్భందాల్చవద్దని సూచించడం వివేకం అనిపించుకుంటుంది.

అమీనోగ్లైకోసైడ్‌లు (STM, కాప్రియోమైసిన్, అమికాసిన్) గర్భం సమయంలో జాగ్రత్తతో వాడాలి. ఎందుకంటే, పుట్టబోయే శిశువుకు అవి బధిరత్వాన్ని కలిగించవచ్చు. చికిత్స చేసే వైద్యుడు శిశువుకు ఎలాంటి సంభవనీయ హాని జరగకుండా తల్లికి చికిత్సను అందించడంపై ప్రయోజనాలను అంచనా వేయాలి. అమీనోగ్లైకోసైడ్‌లతో చికిత్స పొందిన తల్లుల పిల్లల విషయంలో చక్కటి ఫలితాలను నమోదు చేయాలి.^[36] పెరూలోని అనుభవం MDR-క్షయ చికిత్స అనేది గర్భం తొలగించుకోమని సిఫారసు చేయడానికి కారణం కాదని చూపింది. అందువల్ల చక్కటి ఫలితాలు సాధ్యమే.^[37]

మూత్రపిండ వ్యాధి

మూత్రపిండ క్రియాలోపం ఉన్న రోగులకు క్షయ వచ్చే అవకాశం 10 నుంచి 30 రెట్లు అధికంగా ఉంటుంది. మూత్రపిండ వ్యాధి ఉన్న రోగులకు వ్యాధినిరోధక శక్తిని అణచిపెట్టే మందులను ఇవ్వడం లేదా సరైనది అని భావిస్తే, గుప్త క్షయవ్యాధి చికిత్స చేయడానికి వారికి అవయవ మార్పిడి చేయడాన్ని ఆలోచిస్తారు.

అమీనోగ్లైకోసైడ్‌లు (STM, కాప్రియోమైసిన్ అమికాసిన్) సున్నితం నుంచి తీవ్రమైన మూత్రపిండ సమస్యలు ఉన్న రోగులకు ఇవ్వరాదు. అందుకు కారణం మూత్రపిండాలు దెబ్బతినే ప్రమాదం మరింత ఎక్కువవడం. అమీనోగ్లైకోసైడ్‌ల వినియోగాన్ని దూరం చేయకుంటే (ఉదాహరణకు, ఔషధ నిరోధక క్షయని నయం చేయడంలో) రక్తరసి స్థాయిలను తప్పకుండా నిశితంగా పరిశీలించాలి. ఏవైనా దుష్ప్రభావాలు (ప్రత్యేకించి చెవుడు) గుర్తిస్తే, వాటిని వెంటనే తెలపాలని వారిని అప్రమత్తం చేయాలి. ఒకవేళ రోగి ముగింపు దశ మూత్రపిండ క్రియాలోపాన్ని కలిగి ఉండి, మిగిలిన మూత్రపిండం పనితీరు ప్రయోజనకరంగా లేకుంటే అప్పుడు అమీనోగ్లైకోసైడ్‌లను ఉపయోగించవచ్చు. అయితే అది కూడా మందుల స్థాయిలను సులువుగా లెక్కించగలిగితే మాత్రమే ఉపయోగించాలి (తరచూ అమికాసిన్ స్థాయిలను మాత్రమే లెక్కిస్తారు).

మృదుల మూత్రపిండ వైకల్యం విషయంలో, క్షయ చికిత్సకు సాధారణంగా వాడే ఏదైనా ఇతర మందుల మోతాదులో ఎలాంటి మార్పు చేయవలసిన అవసరం లేదు. తీవ్రమైన మూత్రపిండ లోపంలో (GFR<30), EMB మోతాదు సగం ఉండాలి (లేదా పూర్తిగా మినహాయించాలి). PZA మోతాదు 20 mg/kg/day (UK సిఫారసు) లేదా సాధారణ మోతాదుకు మూడు వంతులు (US సిఫారసు). అయితే దీనిని సమర్థించడానికి అత్యంత ప్రాచుర్యం పొందిన ఆధారం మాత్రం లేకపోవడం గమనార్హం.

రోగుల రక్తశుద్ధి (చికిత్స) లో 2HRZ/4HRని ఉపయోగించేటప్పుడు, మందులను ప్రాథమిక అధిక తీవ్రతా దశలో ప్రతిరోజూ ఇవ్వాల్సి ఉంటుంది. కొనసాగింపు దశలో, మందులను ప్రతి హమోడయాలసిస్ (మూత్ర పిండాల వ్యాధిలో జరుపు హంసక్రియ) సెషను ముగింపులో ఇవ్వాలి. అయితే రక్తశుద్ధియేతర రోజుల్లో ఎలాంటి మోతాదునూ తీసుకోరాదు.

HIV

HIV రోగుల్లో, HIV చికిత్స చేయాలంటే వీలైతే క్షయ చికిత్స ముగిసేంత వరకు వేచి ఉండాలి.

ప్రస్తుత UK సూచన (బ్రిటీష్ HIV సంఘం)

CD4 సంఖ్య 200కి పైగా-ఆరు నెలల క్షయ చికిత్స పూర్తయ్యేంత వరకు చికిత్సను ఆపి ఉంచాలి.
CD4 సంఖ్య 100 నుంచి 200 వరకు—చికిత్స మొదటి రెండు నెలల పర్యవేక్షక దశ పూర్తయ్యేంత వరకు చికిత్సను ఆపి ఉంచాలి.
CD4 సంఖ్య 100 కంటే తక్కువ—ఈ పరిస్థితి అస్పష్టంగా ఉంటుంది. అందువల్ల ఈ ప్రశ్నకు పరిశీలిస్తున్న చికిత్సా పరీక్షలకు రోగులు వారి పేర్లను నమోదు చేసుకోవాలి. ఒకవేళ ఈ రోగులు క్షయ HIV రెండింటి పరంగా ఒక స్పెషలిస్టు వైద్యుడి ద్వారా సరిచేయబడితే, ఫలితాలనేవి ఏ వ్యాధి విషయంలోనూ రాజీపడవని చెప్పడానికి ఆధారముంది.^[38]

ఒకవేళ HIV చికిత్సను రోగి క్షయ చికిత్స చేయించుకుంటున్నప్పుడే ప్రారంభించాల్సి వస్తే, ఒక స్పెషలిస్టు HIV ఔషధ విక్రేత సలహా కోరబడుతుంది. సాధారణంగా, NRTIలతో విశేష సంకర్షణలు లేవు. నెవిరాపైన్‌ను రిఫాంపిసిన్‌తో పాటు వాడరాదు. ఇఫావిరెంజ్‌ను వాడొచ్చు, అయితే మోతాదు రోగి బరువు (రోగి బరువు 50 kg కంటే తక్కువగా ఉంటే రోజుకు 600 mg, అదే బరువు 50 kg కంటే ఎక్కువగా ఉంటే రోజుకు 800 mg వాడాలి) పై ఆధారపడి ఉంటుంది. ఇఫావిరెంజ్ స్థాయిలను చికిత్స ప్రారంభమైన తర్వాత త్వరగా పరిశీలించాలి (దురదృష్టవశాత్తుగా, ఇది USలో సాధారణంగా అందించే సేవ కాదు, అయితే UKలో మాత్రం ఇది సంసిద్ధంగా ఉంది). సాధ్యపడితే ప్రోటీన్‌ను విచ్ఛిన్నం చేసే ఎంజైమ్ అవరోధకాలను విడనాడాలి. రిఫాంమైసిన్‌లు ప్రోటీన్‌ను విచ్ఛిన్నం చేసే ఎంజైమ్ అవరోధకాలపై ఆధారపడే రోగులు చికిత్సా వైఫల్యం పొందడం లేదా పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) కి చేరుకునే ప్రమాదం అధికం.^[39]

HIV రోగులకు థియోఅసిటజోన్ వినియోగాన్ని WHO హెచ్చరించింది. అందుకు కారణం ప్రమాదకర స్థాయిలో చర్మం పొరలుగా ఊడటం సంభవనీయంగా 23% అధికంగా ఉండటం.^[40]^[41]

మూర్ఛ

హఠాత్తుగా మూర్ఛ రావడంతో INH అధికంగా సంబంధం కలిగి ఉండొచ్చు. INHని తీసుకునే మూర్ఛ రోగులందరికీ రోజూ పిరిడాక్సిన్ 10 mg తప్పక ఇవ్వాలి. మూర్ఛ రోగం లేని రోగుల్లో INH మూర్ఛలను కలిగిస్తుందని చెప్పడానికి ఎలాంటి ఆధారం లేదు.

క్షయ చికిత్సలో మూర్ఛ నిరోధక మందులతో అసంఖ్యాక ఔషధ సంకర్షణలు సంబంధం కలిగి ఉన్నాయి. అంతేకాక రక్తరసి ఔషధ స్థాయిలను నిశితంగా పరిశీలించాలి. రిఫాంపిసిన్-కార్బమాజిపైన్, రిఫాంపిసిన్-ఫినిటోయిన్ రిఫాంపిసిన్-సోడియం వాల్ప్రోయేట్‌ల మధ్య తీవ్రమైన సంకర్షణలు ఉన్నాయి. ఔషధ విక్రేత సలహా ఎల్లప్పుడూ తప్పక కోరబడుతుంది.

ఔషధ-నిరోధక క్షయవ్యాధి (MDR- XDR-క్షయ)

నిర్వచనాలు

మల్టీ-డ్రస్ రెసిస్టంట్ ట్యుబర్క్యులోసిస్ (MDR-క్షయ ) ను క్షయగా నిర్వచిస్తారు. అంటే ఇది కనీసం INH RMPలతో నిరోధకతను కలిగి ఉంటుంది. ఐసోలేట్‌లు ఏదైనా ఇతర క్షయ నిరోధక మందుల సంయోగానికి వృద్ధికర-నిరోధాన్ని కలిగి ఉంటాయి. అయితే MDR-TBగా వర్గీకరించని INH RMPల పరంగా మాత్రం నిరోధం కలిగి ఉండదు.

2006 అక్టోబరు నాటికి, "ఎక్స్‌టెన్సివ్లీ డ్రగ్-రెసిస్టంట్ ట్యుబర్క్యులోసిస్" (XDR-TB ) ని MDR-TB అని పేర్కొంటారు. ఇది క్వినోలోన్‌లతో ఏదైనా ఒకానొక కనామైసిన్, కాప్రియోమైసిన్ లేదా అమికాసిన్‌లతో కూడా నిరోధకతను కలిగి ఉంటుంది.^[42] XDR-TB ప్రాచీన కేసు నిర్వచనం MDR-TB. ఇది కూడా ద్వితీయ ప్రాధామ్య ఔషధాలకు చెందిన ఆరు తరగతుల్లో మూడు లేదా అంతకంటే ఎక్కువ వాటితో నిరోధకతను కలిగి ఉంటుంది.^[43] ఈ నిర్వచనాన్ని ఎంతమాత్రమూ ఉపయోగించలేదు. అయితే పలు పాత ప్రచురణలు దీనిని సూచించినందు వల్ల దీనిని ఇక్కడ చేర్చడం జరిగింది.

MDR-TB XDR-TBల చికిత్సకు సంబంధించిన నియమాలు ఒకే విధంగా ఉంటాయి. ముఖ్యమైన తేడాగా XDR-TB అనేది MDR-TB కంటే అధిక మరణాల సంఖ్య రేటుతో సంబంధం కలిగి ఉండటాన్ని చెబుతారు. అందుకు కారణం సమర్థవంతమైన చికిత్సా ప్రత్యామ్నాయాల సంఖ్య తగ్గడం.^[43] XDR-TB సాంక్రమిక రోగ విజ్ఞానం ప్రస్తుతం చక్కగా అధ్యయనం చేయబడలేదు. అయితే XDR-క్షయ అనేది ఆరోగ్యవంతమైన వ్యక్తులకు సులువుగా వ్యాపించదని మాత్రం విశ్వసించబడుతోంది. కానీ ఇప్పటికే HIVకి గురైన వ్యక్తుల్లో అంటురోగాలను కలిగించే సామర్థ్యాన్ని కలిగి ఉంటుంది. అందువల్ల వారు TB అంటురోగానికి గురయ్యే ప్రమాదం అధికంగా ఉంటుంది.

ఔషధ-నిరోధక క్షయ రోగ సాంక్రమిక విజ్ఞానం

1997లో 35 దేశాలు నిర్వహించిన అధ్యయనం దాదాపు సర్వే చేసిన దేశాల్లో 2% పైగా రేట్లను గుర్తించింది. పూర్వపు USSR, బాల్టిక్ రాష్ట్రాలు, అర్జెంటీనా, భారతదేశం చైనా దేశాల్లో అధిక రేట్లు గుర్తించబడ్డాయి. దీనికి కారణం పేలవమైన లేదా జాతీయ క్షయవ్యాధి నియంత్రణ కార్యక్రమాల అమలులో వైఫల్యంగా భావించబడింది. అదే విధంగా, 1990ల మొదట్లో న్యూయార్క్ నగరంలో MDR-TB అధిక రేట్లకు కారణం రీగన్ యంత్రాంగం చేత ప్రజారోగ్య కార్యక్రమాలను రద్దు చేయడమని భావించారు.^[44]^[45]

పూర్తిగా మృదులమైన క్షయ చికిత్సా సమయంలో MDR-TB అభివృద్ధి చెందగలదు. సూచించిన మోతాదుల్లో రోగులు మందులు వాడకపోవడం లేదా చికిత్సను పూర్తి చేయడంలో వైఫల్యం చెందడం దీనికి కారణం.

కృతజ్ఞతగా, MDR-TB కారక జాతులు తక్కువ సమర్థత తక్కువగా వ్యాప్తి చెందే విధంగా కన్పిస్తాయి. INH-నిరోధక TB అనేది తోకలేని సీమపందికొక్కుల్లో తక్కువ తీవ్రతను కలిగి ఉంటుందని పలు ఏళ్లుగా తెలుసు. సాంక్రమిక రోగ విజ్ఞాన సంబంధ ఆధారంగా క్షయ MDR కారకాలు సాధారణంగా ప్రాబల్యం చూపవు. లాస్‌ఏంజిల్స్‌లో నిర్వహించిన ఒక అధ్యయనం 6% MDR-TB కేసులు మాత్రమే సమూహంగా ఉన్నట్లు గుర్తించింది. నిర్లక్ష్యానికి ఇది తప్పకుండా ఒక కారణం కాదు. ఊపిరితిత్తుల క్యాన్సర్‌తో పోల్చితే MDR-TB ఎక్కువగా మరణాల రేటును కలిగి ఉంటుందని గుర్తించుకోవాలి. అంతేకాక బలహీనమైన వ్యాధినిరోధక వ్యవస్థల (అందుకు కారణం HIV లేదా ఔషధాలు) ను కలిగిన వ్యక్తులకు TB వచ్చే అవకాశం అధికంగా ఉంటుందని కూడా గుర్తించుకోవాలి.

ప్రస్తుతం దక్షిణాఫ్రికాలో XDR-TB అంటువ్యాధి ఉంది. 52 మంది మరణించిన ఈ విజృంభణను తొలుత క్వాజులు-నాటల్‌లోని ఒక గ్రామీణ ఆసుపత్రిలో 53 మంది రోగుల సమూహం ద్వారా గుర్తించడం జరిగింది.^[46] ప్రత్యేకించి ఇబ్బంది పెట్టిన విషయంగా, మరణానికి సంబంధించి, కఫం నమూనా సేకరణ ద్వారా సగటు మనుగడ రేటు 16 రోజులు మాత్రమే ఉండటం. రోగుల్లో అధికులు క్షయవ్యాధి చికిత్సను అంతకముందు అస్సలు తీసుకోలేదు. ఇదొక అంటురోగం. దీనికి తొలుత XDR-TB అనే క్లుప్తపదాన్ని వాడారు. ప్రస్తుత నిర్వచనాన్ని సంతృప్తిపరిచే క్షయ కారకాలను పునరావలోకన, ^[47]^[48] దిశగా గుర్తించినప్పటికీ, ఇది ఇప్పటివరకు గుర్తించిన అతిపెద్ద సంబంధ కేసుల సమూహం. 2006 సెప్టెంబరు, ^[49] లోని ప్రాథమిక నివేదిక నేపథ్యంలో దక్షిణాఫ్రికాలోని అనేక ప్రావిన్స్‌లలో కేసలు నమోదవుతున్నాయి. 2007 మార్చి 16 నాటికి మొత్తం 314 కేసులు నమోదయ్యాయి. వాటిలో 215 మరణాలు ఉన్నాయి.^[50] ఈ TB కారకాల (జాతుల) వ్యాప్తి అనేది HIV అధిక ప్రాబల్యం పేలవమైన అంటువ్యాధి నియంత్రలతో దగ్గరి సంబంధాన్ని కలిగి ఉంటుందని స్పష్టమైంది. ఇతర దేశాల్లో XDR-TB జాతులు ఉద్భవించాయి. కేసుల నిర్వహణను సక్రమంగా చేపట్టకపోవడం లేదా ఒక వ్యక్తి నుంచి మరో వ్యక్తికి బదిలీకావడానికి బదులుగా మందుల చికిత్స పరంగా రోగి పేలవమైన సమ్మతిని కలిగి ఉండటం ద్వారా ఔషధ-నిరోధకత వెలుగుచూసింది.^[51] ఈ TB జాతి మొదటి లేదా ద్వితీయ ప్రాధామ్య చికిత్సకు దక్షిణాఫ్రికాలో ప్రస్తుతం అందుబాటులో ఉన్న ఎలాంటి ఔషధాలకు కూడా స్పందించదు. అందువల్ల ఆరోగ్య శాఖ అధికారులు సూచించిన దానికంటే సమస్య మరింత ఎక్కువగా ఉన్నట్లు స్పష్టమయింది.^[52] 2006 నవంబరు 23 నాటికి, 303 XDR-TB కేసులు నమోదయ్యాయి. వాటిలో 263 కేసులు క్వాజులు-నాటల్‌కి చెందినవి.^[53] విభజన ప్రక్రియలపై తీవ్రమైన ఆలోచనను కేంద్రీకరించడం జరిగింది. అయితే ఇవి కొందరి రోగుల మానవ హక్కులను హరించవచ్చు. కానీ ఈ క్షయ జాతి తదుపరి వ్యాప్తిని నిరోధించడానికి ఇది అవసరం.^[54]

MDR-TB చికిత్స

MDR-TB చికిత్స రోగ నిరూపణ అనేవి అంటురోగం కంటే క్యాన్సర్‌కు సమానంగా ఉంటాయి. ఇది 80% వరకు మరణాల రేటును కలిగి ఉంటుంది. ఇది పలు అంశాలపై ఆధారపడి ఉంటుంది. అవి

ఎన్ని మందులకు జీవి నిరోధకతను కలిగి ఉంటుంది (తక్కువగా ఉంటే మంచిది),
రోగికి ఎన్ని రకాల మందులు ఇస్తారు (ఐదు లేదా ఆరు రకాల మందులతో రోగికి చికిత్స అందించడం సత్ఫలితాలను ఇస్తుంది)
ఏదైనా ఒక శరీరంపై పొడిచి ఇచ్చే మందు ఇవ్వబడిందా లేదా ఇవ్వలేదా (కనీసం మొదటి మూడు నెలల వరకు దీనిని తప్పక ఇవ్వాలి)
వైద్యుడి నైపుణ్యం అనుభవం బాధ్యత వహిస్తాయి,
చికిత్సకు రోగి ఏ విధంగా సహకరించాడు (చికిత్స కఠినమైనది సుదీర్ఘమైనది అందువల్ల రోగి తరపు నుంచి గట్టి పట్టుదల సంకల్పం అవసరం)
రోగి HIV పాజిటివ్‌ వ్యక్తా లేదా కాదా (HIV సహ అంటువ్యాధి అనేది మరణాల సంఖ్య పెరగడంతో సంబంధం కలిగి ఉంటుంది)

చికిత్సా కాలాలు తక్కువ పక్షంగా 18 నెలలు ఏళ్ల తరబడి కూడా ఉంటాయి. ఉత్తమ చికిత్స ద్వారా మరణాల రేటు అధికంగా ఉన్నప్పటికీ, శస్త్రచికిత్స అవసరం కూడా ఏర్పడవచ్చు. సత్ఫలితాలు ఇప్పటికీ సాధ్యమేనని అది చెబుతుంది. చికిత్సా కాలాలు కనీసం 18 నెలల నిడివిని కలిగి ఉంటాయి. ఈ దిశగా అందుబాటులో ఉండే ఒక ప్రత్యక్షంగా పరిశీలించే భాగం నయాల రేటును 69% వరకు పెంచవచ్చు.^[55]^[56]

MDR-TB చికిత్సను MDR-TB చికిత్సలో అనుభవం ఉన్న ఒక వైద్యుడు చేపట్టడమే ఉత్తమం. స్పెషలిస్టు-యేతర కేంద్రాల్లో చికిత్స పొందే రోగుల్లో మరణాల రోగాల సంఖ్య స్పెషలిస్టు-కేంద్రాల్లో చికిత్స తీసుకునే రోగులతో పోల్చితే గణనీయమైన రీతిలో అధికంగా ఉంటాయి.

స్పష్టమైన ఇబ్బందులతో పాటు (అంటే, MDR-TB ఉన్న రోగికి తెలిసీ దగ్గరగా ఉండటం) MDR-TBకి పురుష సంభోగం, HIV అంటురోగం, గత కారాగార జీవితం, విఫల TB చికిత్స, ప్రామాణిక క్షయ చికిత్సకు స్పందించడంలో వైఫల్యం ప్రామాణిక క్షయ చికిత్స నేపథ్యంలో పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) ని పొందడం వంటి ప్రమాదాంశాలు ఉన్నాయి.

MDR-TB చికిత్సను సూక్ష్మగ్రాహ్యత పరీక్ష ఆధారంగా నిర్వహించాల్సి ఉంటుంది. సమాచారం లేకుండా అలాంటి రోగులకు చికిత్స చేయడం అసాధ్యం. ఒక అనుమానిత MDR-TB రోగికి చికిత్స చేస్తే, సదరు రోగి SHREZ+MXF+cycloserineని మొదలుపెట్టాలి. అందువల్ల ప్రయోగశాల సూక్ష్మగ్రాహ్యత పరీక్ష ఫలితం పెండింగులో పడుతుంది.

కొన్ని దేశాల్లో rpoBకి ఒక జన్యు విచారణ కూడా అందుబాటులో ఉంది. ఇది MDR-TB ఒక ప్రయోజనకర గుర్తింపుదారుగా పనిచేస్తుంది. ఎందుకంటే, వివిక్త RMP నిరోధకత అరుదుగా ఉంటుంది (రోగులు ఒక్క రిఫాంపిసిన్‌తో మాత్రమే చికిత్స తీసుకున్నట్లు చరిత్ర ఉంటే తప్ప).^[57] ఒకవేళ జన్యు విచారణ (rpoB ) ఫలితాలు సానుకూలంగా ఉంటే, అప్పుడు RMPని పక్కనపెట్టడం SHEZ+MXF+సైక్లోసిరైన్‌ను ఉపయోగించడం సమంజసం. MDR-TB సందేహం ఉన్నప్పటికీ, రోగిని INHపై కొనసాగించడానికి కారణం క్షయని నయం చేయడంలో INH సమర్థవంతమైనది కావడం. అందువల్ల అసమర్థమైనదని తెలిపే విధంగా ఏదైనా సూక్ష్మజీవ సంబంధ ఆధారం ఉంటే తప్ప దీనిని మినహాయించడం అవివేకం.

ఐసోనియాజిద్-నిరోధం (katG ^[58] mabA-inhA ^[59]) కు కూడా విచారణలు ఉన్నాయి. అయితే ఇవి చాలా తక్కువగా అందుబాటులో ఉన్నాయి.

సూక్ష్మగ్రాహ్యతలు తెలిసినప్పుడు ఐసోలేట్ అనేది INH RMPల పరంగా నిరోధకతను కలిగి ఉంటుందని నిర్థారించబడుతుంది. దిగువ తెలిపిన క్రమంలో ఐదు మందులను ఎంపిక చేసుకోవాలి (తెలిసిన సూక్ష్మగ్రాహ్యతలను బట్టి).

అమీనోగ్లైకోసైడ్ (ఉదాహరణ., అమికాసిన్, కనమైసిన్) లేదా పాలీపెప్టైడ్ యాంటీబయాటిక్ (ఉదాహరణ., కాప్రియోమైసిన్)
PZA
EMB
ఫ్లోరోక్వినోలోన్‌లు: మోక్సిఫ్లోక్సాసిన్ సిఫారసు చేయబడుతుంది (సిప్రాఫ్లోక్సాసిన్‌ను ఎప్పుడూ వినియోగించరాదు^[60]) ;
రిఫాబుతిన్
సైక్లోసెరైన్
థియోఅమైడ్: ప్రోథియోనమైడ్ లేదా ఇథియోనమైడ్
PAS
మాక్రోలైడ్: ఉదాహరణ., క్లారిత్రోమైసిన్
లైన్‌జోలిద్
అధిక మోతాదు INH (తక్కువ స్థాయి నిరోధకత ఉంటే)
ఇంటర్‌ఫెరాన్-γ
థియోరిడాజైన్
మెరోపినం క్లావులానిక్ ఆమ్లం^[61]

ఔషధాలను జాబితా అగ్రభాగానికి దగ్గరగా ఉంచడం జరిగింది. అందుకు కారణం అవి అత్యంత సమర్థవంతమైనవి కావడం తక్కువ విషపూరితంగా ఉండటం. అదే జాబితా దిగువన ఉంచిన ఔషధాల విషయానికొస్తే, అవి తక్కువ సమర్థవంతమైనవి అత్యంత విషపూరితమైనవి లేదా పొందడానికి అతి క్లిష్టమైనవి.

ఒక తరగతిలోని ఒక ఔషధం పట్ల నిరోధకత అంటే సాధారణంగా అదే తరగతిలోని అన్ని ఔషధాల పట్ల నిరోధకతను కలిగి ఉన్నట్లు అర్థం. అయితే దీని నుంచి ముఖ్యమైన మినహాయింపు రిఫాబుతిన్. రిఫాబుతిన్-నిరోధం అంటే ఎప్పుడూ రిఫాబుతిన్-నిరోధమనే అర్థం రాదు. అందువల్ల దీనిని నిర్థారించడానికి ప్రయోగశాల పరీక్ష తప్పనిసరి. ప్రతి ఔషధ తరగతిలో ఒక మందును ఉపయోగించడం మాత్రమే సాధ్యం. చికిత్స చేయడానికి ఐదు మందులను గుర్తించడం కష్టంగా ఉంటే, అప్పుడు చికిత్సా వైద్యుడు అధిక స్థాయి INH-నిరోధం అవసరమని కోరవచ్చు. ఒకవేళ జాతికి తక్కువ స్థాయి INH-నిరోధం (1.0 mg/l INH వద్ద నిరోధం, అయితే 0.2 mg/l INH వద్ద సున్నితంగా ఉంటుంది) మాత్రమే ఉంటే, అప్పుడు అధిక మోతాదు INHను వైద్య నియమావళిలో భాగంగా ఉపయోగించాల్సి ఉంటుంది. మందులను లెక్కించేటప్పుడు, PZA ఇంటర్‌ఫెరాన్‌లను జీరోగా లెక్కించాలి. అంటే, నాలుగు ఔషధాల వైద్య నియమావళికి PZAని చేర్చేటప్పుడు, మొత్తం ఔషధాలను ఐదు చేసే విధంగా మీరు మరొక దానిని ఎంపిక చేసుకోవాలి. ఒకటి కంటే ఎక్కువ పొడిచి చేసే మందు (STM, కాప్రియోమైసిన్ లేదా అమికాసిన్) ను ఎంపిక చేసుకోవడం అసాధ్యం. ఎందుకంటే, ఈ మందుల విషపూరిత ప్రభావం మరింత పెరుగుతుంది. సాధ్యపడితే, అమీనోగ్లైకోసైడ్‌ను కనీసం మూడు నెలల పాటు (ఆ తర్వాత వారానికి మూడుసార్లు కావొచ్చు) రోజూ ఇస్తే మంచిది. మరో ఫ్లోరోక్వినోలోన్‌లు అందుబాటులో ఉన్నట్లయితే సిప్రోఫ్లోక్సాసిన్‌ను క్షయవ్యాధి చికిత్సకు ఉపయోగించరాదు.^[62]

MDR-TBలో వినియోగానికి విలువైన సవిరామ వైద్య నియమావళి లేదు. అయితే వారానికి ఐదు రోజుల పాటు పొడిచి ఇచ్చే (ఇంజక్టబుల్) మందులను ఇవ్వడం (ఎందుకంటే వారాంతంలో మందులు ఇవ్వడానికి ఎవరూ ఉండరు) ద్వారా నిరాశాజనక ఫలితాలు రావని వైద్యసంబంధ అనుభవం చెబుతోంది. ప్రత్యక్ష పర్యవేక్షక చికిత్స కచ్చితంగా MDR-TBలో ఫలితాలను మెరుగుపరచడానికి దోహదపడుతుంది. దీనిని MDR-TB చికిత్స అంతర్గత భాగంగా పరిగణిస్తారు.^[63]

చికిత్సకు స్పందించడం కఫం వృద్ధుల (సాధ్యమైతే నెలవారీగా) ద్వారా తప్పక సాధించబడుతుంది. MDR-TBకి చికిత్సను కనీసం 18 నెలల పాటు ఇవ్వాలి. రోగి కనీసం తొమ్మిది నెలల పాటు వ్యాధి లక్షణాల నుంచి తేరుకుని సహజ లక్షణాలకు చేరుకునేంత వరకు చికిత్సను నిలపరాదు. MDR-TB రోగులకు రెండు లేదా అంత కంటే ఎక్కువ కాలం పాటు చికిత్స ఇవ్వడమనేది సాధారణమే.

MDR-TB రోగులను వీలైతే, ప్రతికూల ఒత్తిడి గదుల్లో వేరుగా ఉంచాలి. MDR-TB రోగులను వ్యాధి నిరోధక వ్యవస్థ క్షీణించిన రోగుల (HIV బారిన పడిన రోగులు లేదా వ్యాధి నిరోధక వ్యవస్థ క్షీణిత మందులను వాడే రోగులు) మాదిరిగా ఒకే వార్డులో ఉంచరాదు. చికిత్సకు సమ్మతించే విధంగా జాగరూకత పర్యవేక్షణ అనేది MDR-TB నిర్వహణ విషయంలో కీలకమైనది (కొందరు వైద్యులు ఈ కారణం చేతనే ఆసుపత్రిలో చేర్చాలని పట్టుబట్టుతారు). ఈ రోగుల కఫం చుక్కలు (పూత) నెగటివ్‌గా వచ్చేంత వరకు లేదా సాధారణ లక్షణాలు వచ్చేంత వరకు (దీనికి పలు మాసాలు లేదా సంవత్సరాలు కూడా పట్టవచ్చు) వారిని దూరంగా ఉంచాలని కొందరు వైద్యులు నొక్కి చెబుతున్నారు. ఇలాంటి రోగులను ఆసుపత్రుల్లో వారాల పాటు (లేదా నెలలు) ఉంచడం ద్వారా చివర్లో ఒక ప్రయోగాత్మక (ఆచరణాత్మక) లేదా భౌతిక అసాధ్యతకు దారితీయొచ్చు. అందువల్ల తుది నిర్ణయం అనేది రోగిని పరీక్షిస్తున్న వైద్యుడి వైద్యసంబంధ తీర్పుపై ఆధారపడుతుంది. అంగీకార పర్యవేక్షణ విషపూరిత ప్రభావాలను దూరం చేయడానికి హాజరు వైద్యుడు చికిత్సాసంబంధ ఔషధ పర్యవేక్షణ (ప్రత్యేకించి అమీనోగ్లైకోసైడ్‌లు) ను సంపూర్ణంగా వినియోగించుకోవాలి.

క్షయవ్యాధి చికిత్స విషయంలో కొన్ని భర్తీ ఔషధాలు సంయోగ పదార్థాలుగా ఉపయోగకరం. అయితే MDR-TB కోసం మందులను లెక్కించే పనులకు అవి జీరోగా పరిగణించబడుతాయి (మీరు గనుక వైద్య నియమావళిలో ఇప్పటికే నాలుగు ఔషధాలను కలిగి ఉంటే, అర్జినైన్ లేదా విటమిన్ D లేదా రెండింటినీ చేర్చడం ప్రయోజనకరం. అయితే మొత్తం ఐదు ఔషధాలకు మీకు మరో ఔషధం అవసరమవుతుంది).

అర్జినైన్^[64] (వేరుశెనగ పప్పులో ఇది చక్కగా ఉంటుంది)
విటమిన్ D^[65]

దిగువ తెలిపిన మందులను నైరాశ్యాన్ని పోగొట్టడానికి వాడుతారు. అయితే అవి ఎప్పుడూ సమర్థవంతంగా పనిచేస్తాయా అన్న విషయం మాత్రం కచ్చితంగా తెలియదు. వీటిని పై జాబితాలో ఐదు ఔషధాలను కనుగొనడం వీలుపడకపోతే ఉపయోగిస్తారు.

ఇమిపినం^[66]
కో-అమోక్సిక్లావ్^[67]^[68]
క్లోఫాజిమైన్^[69]^[70]^[71]
ప్రోక్లోర్‌పెరాజైన్^[72]
మెట్రోనిడాజోల్^[73]

దిగువ తెలిపిన మందులు ప్రయోగాత్మక సంయోగ పదార్థాలు. ఇవి వాణిజ్య పరంగా లభించవు. అయితే వైద్య పరీక్షలో భాగంగా లేదా కరుణామయ ప్రాతిపదికపై తయారీదారుడు నుంచి పొందవచ్చు. వాటి సామర్థ్యం సురక్షత తెలియవు:

PA-824^[74] (దీనిని పాతోజనిసిస్ కార్పొరేషన్, సీటిల్, వాషింగ్టన్ తయారు చేస్తోంది)
R207910^[75] (కోయన్ ఆండ్రీస్ సహచరుల బృందం., జాన్సన్ & జాన్సన్ ద్వారా ప్రస్తుతం అభివృద్ధి చేయబడుతోంది).

MDR-TB చికిత్స విషయంలో శస్త్రచికిత్స పాత్ర (ఖండోచ్ఛేదన లేదా ఊపిరితిత్తి తొలగింపు) కు సంబంధించిన ఆధారం అధికంగా ఉంది. అయితే దీనిని ముందుగా లేదా ఆలస్యంగా చేయాలా అన్న విషయం మాత్రం స్పష్టంగా విశదపరచబడలేదు.

ఆధునిక శస్త్రచికిత్స సంబంధ నిర్వహణ చూడండి

చికిత్సా వైఫల్య రోగులు

చికిత్సకు స్పందించడం క్షయ చికిత్సా కాలం పూర్తయిన తర్వాత కోలుకున్నట్లు కన్పించే రోగులను చికిత్సా వైఫల్యాలు పొందినవారుగా పరిగణించబడరు. అయితే వారిని పునఃస్థితులు పొందినవారుగా గుర్తిస్తారు. వారి గురించి దిగువ తెలిపిన ఒక ప్రత్యేక విభాగంలో వివరించడం జరిగింది.

రోగులు వైఫల్య చికిత్స ను కలిగి ఉంటారని చెప్పడానికి ఒకవేళ వారు

చికిత్సకు స్పందించడంలో విఫలం చెందితే (దగ్గు కఫం ఉత్పత్తి చికిత్స కాలం అంతటా ఉంటాయి) లేదా
చికిత్సకు స్వల్పకాల స్పందన అనుభూతిని మాత్రమే పొందడం (రోగి తొలుత చక్కగా ఉంటాడు, అయితే ఆ తర్వాత మళ్లీ క్షీణిస్తాడు. ఇదంతా కూడా చికిత్స చేయించుకునేటప్పుడు జరుగుతుంది).

చికిత్సా వైఫల్యం పొందిన రోగులను పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) రోగుల నుంచి ప్రత్యేకించడం జరుగుతుంది. ఒక రోగి చికిత్స తీసుకునేటప్పుడు చక్కటి ఫలితాన్ని పొందితే, అతను పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) పొందినట్లు చెప్పబడుతుంది. అయితే చికిత్స నిలిపివేసిన తర్వాత మాత్రమే అతను క్షీణిస్తాడు. పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) పొందిన రోగుల గురించి దిగువ ఇచ్చిన ప్రత్యేక విభాగంలో వివరించారు.

రోగులు క్షయ చికిత్సకు అస్సలు ఎన్నడూ (కనీసం స్వల్పకాలంపాటైనా) స్పందించకపోవడం అనేది చాలా అసాధారణంగా ఉంటుంది. దీనికి కారణం వైద్య నియమావళిలోని అన్ని ఔషధాలకు ఉండే ప్రామాణిక రేఖ వద్ద నిరోధాన్ని తెలుపడం. చికిత్స తీసుకునేటప్పుడు రోగులు ఎన్నడూ ఎలాంటి స్పందన పొందని రోగులు తొలుత అత్యంత జాగ్రత్తగా ప్రశ్నించబడుతారు. అంటే వారు మందులు వేసుకున్నారా లేదా అని అడుగుతారు. అంతేకాక వారు చికిత్స తీసుకుంటారా లేదా అనే విషయాన్ని గమనించడానికి వారిని ఆసుపత్రిలో చేర్పించవచ్చు కూడా. రక్తం లేదా మూత్రం నమూనాలను క్షయ ఔషధాల అపశోషణాన్ని తనిఖీ చేయడానికి సేకరించవచ్చు. రోగులు పూర్తిగా వారి మందులను తీసుకోవడానికి పూర్తి సమ్మతితో ఉన్నట్లు కన్పిస్తే, అలాంటప్పుడు వారు మరో రోగనిర్ధారణను కలిగి ఉండే అవకాశం (బహుశా క్షయ రోగ నిర్ధారణకు అదనంగా కావొచ్చు) చాలా ఎక్కువగా ఉంటుంది. ఈ రోగులు వారు రోగనిర్ధారణను చాలా జాగ్రత్తగా సమీక్షించడం క్షయ వృద్ధి సూక్ష్మగ్రాహ్యత పరీక్ష కోసం నమూనాలను పొందాల్సి ఉంటుంది. తొలుత చక్కటి మార్పును కనబరిచి ఆ తర్వాత తిరిగి క్షీణించే రోగులు అదే రీతిలో చికిత్సకు ఎంతవరకు పట్టుదలగా కట్టుబడి ఉన్నారని సున్నితంగా ప్రశ్నించబడుతారు. చికిత్స ప్రారంభానికి ముందే సూక్ష్మజీవశాస్త్రం కోసం ఒక నమూనాను అప్పటికే తీసుకుని ఉన్నప్పటికీ, చికిత్సకు కట్టుబడి ఉన్నట్లు ధ్రువీకరించబడితే, అప్పుడు వారిని నిరోధక క్షయ దిశగా పరిశీలించడం జరుగుతుంది (MDR-క్షయ సహా).

ఆదేశం లేదా పంపిణీ పొరపాట్లు చికిత్సకు స్పందించడంలో వైఫల్యం చెందిన రోగుల నిష్పత్తికి కారణం కావొచ్చు. స్పందన లేకపోవడానికి రక్షిత లోపాలు అరుదైన కారణంగా ఉండొచ్చు. కొద్దిశాతం మంది రోగుల్లో, చికిత్సా వైఫల్యం అనేది తీవ్రమైన జీవశాస్త్రసంబంధ వ్యత్యాసానికి ఒక ప్రతిబింబం మాదిరిగా ఉంటుంది. అయితే దీనికి కారణమేంటనేది మాత్రం గుర్తించబడలేదు.

కొద్దిమంది రోగుల్లో, చికిత్సకు సంబంధించిన అన్ని వైద్యసంబంధ శస్త్రచికిత్స సంబంధ ప్రత్యామ్నాయాలు మృగ్యమవుతాయి. అలాంటి సందర్భం వచ్చినప్పుడు, క్షయవ్యాధితో రోగి మరణించవచ్చనే విషయాన్ని అతనికి అతని కుటుంబానికి తప్పక తెలియజేయాలి. అప్పుడు శ్వాససంబంధ లక్షణాలు, పౌష్టికాహార అవసరాల ఉపశమనంపై జాగ్రత్తగా దృష్టి సారించాల్సి ఉంటుంది. హుందాతనంతో కూడిన మరణం సంభవించే దిశగా మానసిక ప్రోత్సాహాన్ని అందివ్వాలి.^[76]

పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) రోగులు

చికిత్స తీసుకునేటప్పుడు రోగి పరిస్థితి మెరుగైతే, అతను పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) కి చేరుకున్నట్లు చెప్పబడుతుంది. అయితే చికిత్సను ఆపిన వెంటనే అతను తిరిగి అనారోగ్యం పాలవుతాడు. అదే చికిత్సను తీసుకునేటప్పుడు స్వల్ప పురోగతి అనుభూతిని మాత్రమే పొందిన రోగులు లేదా చికిత్సకు అస్సలు స్పందించని రోగులు చికిత్సా వైఫల్యాన్ని పొందినట్లు చెప్పబడుతుంది. ఈ విషయాలను పైన వివరించడం జరిగింది.

చికిత్సను మతపరంగా 100% సమ్మతితో తీసుకున్నప్పటికీ (ప్రామాణిక నియమావళి 2HREZ/4HR 2 నుంచి 3% పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) రేటును కలిగి ఉంటుంది) అన్ని చికిత్సా వైద్య నియమాలతో కొద్దిపాటి పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) రేటు అనేది ముడిపడి ఉంటుంది. పునఃస్థితులు ఎక్కువగా చికిత్సను ముగించిన ఆరు నెలల్లో సంభవిస్తాయి. అవిశ్వాస క్రమరహిత పంథాలో మందులు తీసుకున్న రోగులు పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) ని చాలా వరకు పొందగలరు.

పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) ని పొందిన రోగుల్లో నిరోధ సంభవనీయత అధికంగా ఉంటుంది. ప్రతి ప్రయత్నాన్ని కూడా సూక్ష్మగ్రాహ్యతల వికాసానికి ఉపయోగపడే ఒక నమూనాను పొందే విధంగా ఉండాలి. అంటే, పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) కి చేరిన అనేక మంది రోగులు ఒక సంపూర్ణ సూక్ష్మగ్రాహ్య జాతి ద్వారా మార్పు చెందుతారు. ఈ రోగులు పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) పొందకపోవడం కూడా సాధ్యమే. అయితే దానికి బదులుగా తిరిగి అనారోగ్యం పాలవుతారు. ఇలాంటి రోగులు ఇంతకుముందు చెప్పినట్లుగా అదే విధమైన నియమావళి ద్వారా తిరిగి చికిత్స పొందగలరు (వైద్య నియమావళికి ఎలాంటి మందులను చేర్చనవసరం లేదు కాల పరిమితిని కూడా పొడగించనవసరం లేదు).

సూక్ష్మజీవశాస్త్రం అందుబాటులో లేనప్పుడు (క్షయ అనేది అత్యధికంగా విలక్షణంగా ఉన్న పలు దేశాల్లో) 2SHREZ/6HRE వైద్య నియమావళిని WHO సిఫారసు చేసింది. ఈ నియమావళిని పూర్తిగా స్పందించే క్షయ (పునఃస్థితి (ఆరోగ్యం క్షీణించడం) ని పొందిన రోగుల్లో ఇది సర్వసాధారణంగా గుర్తించబడుతుంది) కి ఉత్తమ చికిత్సను అందించే దిశగా అదే విధంగా INH నిరోధక క్షయ (గుర్తించబడిన సర్వసాధారణ నిరోధకత రూపం) సంభవనీయతను పూరించడానికి రూపొందించారు.

జీవితకాల పునఃస్థితి ప్రమాదం వల్ల, రోగులంతా చికిత్సను ముగించిన తర్వాత క్షయ పునఃస్థితి లక్షణాల గురించి హెచ్చరించబడుతారు. అలాంటి లక్షణాలు గనుక కన్పిస్తే, వెంటనే తమకు చికిత్స చేసిన వైద్యులను సంప్రదించమని సూచిస్తారు.

క్షయ చికిత్స పరీక్ష

క్షయ ఎక్కువగా స్థానికంగా ఉండే ప్రాంతాల్లో, రోగి జ్వరంతో బాధపడటం సాధారణమే. అయితే అతనిలో సదరు అనారోగ్యానికి మూలం ఏమిటని మాత్రం గుర్తించలేకపోవడం గమనార్హం. అప్పుడు వైద్యుడు విస్తృత పరిశోధన చేసిన తర్వాత ఇతర అన్ని వ్యాధులను మినహాయించి, క్షయ చికిత్సకు సంబంధించిన పరీక్ష వద్ద ఆగుతారు.^[77] ఉపయోగించే వైద్య నియమావళి HEZ. దీనిని కనీసం మూడు వారాల పాటు అనుసరిస్తారు. నియమావళి నుంచి RMP STMలను మినహాయిస్తారు. ఎందుకంటే, అవి విస్తృత వర్ణపట సూక్ష్మజీవనాశకాలు. మరోవైపు ఇతర మూడు తొలి ప్రాధామ్య ఔషధాలు సూక్ష్మజీవుల సంబంధ అంటురోగాన్ని మాత్రమే నయం చేస్తాయి. మూడు వారాల చికిత్స అనంతరం జ్వరం నిలిచిపోవడం నిక్షిప్తమైన క్షయకి ఒక చక్కటి రుజువుగా ఉంటుంది. తర్వాత రోగి సంప్రదాయక క్షయ చికిత్స (2HREZ/4HR) కు మారాలి. ఒకవేళ మూడు వారాల చికిత్స తర్వాత జ్వరం నయం కాకపోతే అప్పుడు రోగి జ్వరానికి మరేదైనా ఇతర కారణం ఉండొచ్చని ఒక నిర్ణయానికి రావొచ్చు.

అయితే దీనిపై పలువురు విమర్శకులు వాదించారు. అలాంటి రోగులంతా దానికి బదులుగా క్షయ సోకినట్లు చికిత్స చేయబడుతున్నారని వాదించారు.^[78]

శస్త్రసంబంధ చికిత్స

శస్త్రచికిత్స అనేది 1940ల నుంచి క్షయవ్యాధి నిర్వహణలో ముఖ్య భూమిక పోషిస్తోంది.

చారిత్రక శస్త్ర నిర్వహణ

మొట్టమొదట విజయవంతమైన క్షయవ్యాధి చికిత్సలు అన్నీ శస్త్రచికిత్స సంబంధమైనవే. నయమైన క్షయవ్యాధి కుహరాలన్నీ మూసుకుపోతాయనే పరిశీలన ఆధారంగా అవి నిర్వహించబడ్డాయి. అందువల్ల నయం అవడాన్ని ప్రోత్సహించే విధంగా శస్త్రచికిత్ససంబంధ నిర్వహణ తెరుచుకుని ఉన్న కుహరాలను మూసే దిశగా సూచించడం జరుగుతుంది. ఈ ప్రక్రియలన్నింటినీ పూర్వ-సూక్ష్మజీవనాశక కాలంలో వినియోగించబడ్డాయి. ప్రాణికి ఆమ్లజనిని అందకుండా చేయడమే పని అని శస్త్రవైద్యులు విశ్వసిస్తారనే కల్పన ఒకటి ప్రాచుర్యంలో ఉండేది. ఏదేమైనప్పటికీ, వాయిరహిత పరిస్థితుల్లోనూ ప్రాణి (ఇక్కడ మనిషి) బతకగలదని చక్కగా తెలుసు. ఈ ప్రక్రియలు నేటి ప్రమాణాల పరంగా అనాగరికమైనవిగా పరిగణించబడినప్పటికీ, ఈ చికిత్సలు కనీసం ఈనాటి ఊపిరితిత్తుల క్యాన్సర్‌ అంతటి దురదృష్టకరమైన వ్యాధికి మాదిరిగా అప్పట్లో మరణాల సంఖ్య అధికంగా ఉన్న ఒక వ్యాధిని సంభావ్య స్వస్థతకు ప్రాతినిధ్యం వహించేవన్న విషయాన్ని జ్ఞప్తికి తెచ్చుకోవాలి.

పునఃసంభవ లేదా స్థిరత్వ నిమోథోరాక్స్: అత్యంత సరళమైన మొట్టమొదటి ప్రక్రియగా దెబ్బతిన్న ఊపిరితిత్తిని విచ్ఛిన్నం చేసే విధంగా శ్లేష్మస్తరసంబంధ ప్రదేశంలోకి గాలిని ప్రవేశపెట్టడాన్ని చెప్పొచ్చు. ఇలా చేయడం ద్వారా కుహరం తెరుచుకుంటుంది. న్యూమోథోరాక్స్‌కు ఎల్లప్పుడూ స్వాభావిక నిర్ణయం ఉండేది. ప్రక్రియను ప్రతి కొద్ది వారాలకు పునరావృతం చేస్తుండాలి.
'కపాలసంబంధి నాడీ నాశనం: కపాలసంబంధి నాడీ (ఇది ఉదరవితానంను పంపిణీ చేస్తుంది) అనేది తొలగించబడటం లేదా దెబ్బతింటుంది. తద్వారా అటువైపు ఉండే ఉతరవితానం శాశ్వతంగా దెబ్బతింటుంది. ఆ తర్వాత దెబ్బతిన్న ఉదరవితానం పైకి రావడం అటువైపు ఉండే ఊపిరితిత్తి దెబ్బతినడం జరుగుతుంది. ఫలితంగా కుహరం మూసుకుపోతుంది.
థొరాకోప్లాస్టీ: కుహరం అనేది ఊపిరితిత్తి అగ్రభాగంలో ఉన్నప్పుడు థొరాకోప్లాస్టీ నిర్వహించబడుతుంది. ఆరు నుంచి ఎనిమిది ఎముకలు విరిగిపోతాయి. దిగువన ఉండే ఊపిరితిత్తిని దెబ్బతీసే విధంగా వాటిని వక్షస్సంబంధి కుహరంలోకి నెట్టడం జరుగుతుంది. ఇదొక రూపుమార్పు ఆపరేషన్. అయితే ఇది పునరావృత ప్రక్రియలను దూరం చేస్తుంది.
ప్లోంబేజ్: ప్లోంబేజ్ అనేది ఒక రూపుమార్పు ఆపరేషన్ అవసరాన్ని తగ్గిస్తుంది. ఇందులో దిగువన ఉండే ఊపిరితిత్తిని దెబ్బతీసే విధంగా పింగాణీ బంతులను వక్షస్సంబంధి కుహరంలోకి ప్రవేశపెడుతారు.

దెబ్బతిన్న ఊపిరితిత్తి శస్త్రసంబంధిత విచ్ఛేదం 1940లు 1950ల్లో సాధ్యపడలేదు. అందుకు కారణం అప్పటి చైతన్యరాహిత్య శాస్త్రం మత్తుమందును పొందిన ఒక రోగి ఊపిరితిత్తులపై శస్త్రచికిత్సకు అనుమతించే విధంగా అభివృద్ధి చెందకపోవడం.

ఆధునిక శస్త్రసంబంధ నిర్వహణ

ఆధునిక కాలాల్లో, క్షయవ్యాధి శస్త్రసంబంధి చికిత్స బహుళ-ఔషధ నిరోధక క్షయ నిర్వహణకు మాత్రమే పరిమితమైంది. చికిత్స పొందిన అనేక నెలల తర్వాత కూడా ఎలాంటి మార్పుకు నోచుకోని ఒక MDR-TB రోగిని దెబ్బతిన్న కణజాలాన్ని తొలగించే లక్ష్యంతో ఖండోచ్ఛేదన లేదా ఊపిరితిత్తి తొలగింపుకు సూచించవచ్చు. శస్త్రచికిత్సకు ఉత్తమ కాలం మాత్రం నిర్వచించబడలేదు. శస్త్రచికిత్స ఇప్పటికీ విశిష్టమైన వ్యాధిగ్రస్తత గురించి తెలుపుతుంది.^[79]^[80]^[81]^[82]^[83]^[84]^[85]^[86]^[87] USలో విశేష అనుభవం ఉన్న కేంద్రంగా డెన్వర్, కొలరాడో‌లో ఉన్న నేషనల్ జూయిష్ మెడికల్ అండ్ రీసెర్చ్ సెంటర్‌ను చెబుతారు.^[82] 1983 నుంచి 2000 వరకు, సదరు కేంద్రంలో పనిచేసే వైద్యులు 172 రోగులకు 180 ఆపరేషన్లు చేశారు. వాటిలో 98 ఖండోచ్ఛేదనలు కాగా 82 ఊపిరితిత్తుల తొలగింపులు. వారు 3.3% ఆచరణాత్మక మరణాలను నివేదించారు. ఆపరేషన్ నేపథ్యంలో అదనంగా 6.8% మంది చనిపోగా, 12% మంది విశిష్ట వ్యాధిగ్రస్తత (ప్రత్యేకించి తీవ్రమైన శ్వాసలేమి) ని చవిచూశారు. శస్త్రచికిత్సకు ముందు ఎలాంటి మార్పులేని 91 మంది రోగుల్లో చికిత్స తర్వాత నలుగురిలో మాత్రమే ఎలాంటి మార్పు రాలేదు.

నయం చేయబడిన క్షయవ్యాధి కొన్ని సంక్లిష్టతలైన పునరావృత రక్త కఫ రోగం, విధ్వంసక లేదా బ్రోంచిఎక్టాయిక్ ఊపిరితిత్తులు చీముచేరడం (శ్లేష్మస్తరసంబంధి కుహరంలో చీము చేరడం) కూడా శస్త్రసంబంధ చికిత్సకు లోబడి ఉంటాయి.^[86]

ఇతర ఊపిరితిత్తుల సంబంధ క్షయలో, శస్త్రచికిత్స తరచూ ఒక రోగనిర్ధారణ చేయడాన్ని కోరుతుంది (స్వస్థతపై ప్రభావం చూపడం కంటే). శోషరస గ్రంథులను శస్త్రచికిత్స ద్వారా తొలగించడం, లక్షణాలను దూరం చేయడం, కణజాల జీవాణు పరీక్ష మొదలైనవి దీనికి ఉదాహరణలుగా చెప్పబడుతాయి. క్షయ వికాసానికి సంబంధించిన శాంపిళ్లను ఒక నిర్జల కుండలో ఎలాంటి సంకలిత పదార్థం (కనీసం నీరు గానీ లేదా సెలైన్‌ గానీ లేకుండా) లేకుండా లేబొరేటరీకి పంపించాలి. సాధ్యమైనంత త్వరగా అవి లేబొరేటరీ చేరాలి. ద్రవ మాధ్యమానికి సదుపాయాలు అందుబాటులో ఉన్న చోట, నిర్జల ప్రదేశాల్లోని నమూనాలను ప్రక్రియానుసారం నేరుగా రక్తంలోకి ఎక్కిస్తారు. ఇది ఫలితాలను మరింత మెరుగు చేస్తుంది. వెన్నుముక సంబంధ క్షయలో, (తీవ్రమైన ఎముక విధ్వంసం ఉంటే) లేదా వెన్నుపాము ప్రమాదస్థితిలో ఉన్నప్పుడు శస్త్రచికిత్స వెన్నుముక సంబంధ అస్థిరతను తెలుపుతుంది. క్షయవ్యాధి లక్షణాలు లేదా నమూనాల చికిత్సాపరమైన తొలగింపు అనేది మామూలుగా సూచించబడదు. దీనిని తగిన చికిత్సను అందివ్వడం ద్వారా పరిష్కరించవచ్చు. క్షయ నాడీమండల పుటల శోధలో, ద్రవశీర్షం అనేది సంభావ్య క్లిష్టతగా ఉంటుంది. ఇది ఒక గుండె జఠరిక నాళం లేదా గొట్టం ప్రవేశాన్ని తప్పనిసరి చేస్తుంది.

పోషక పదార్థాలు

పోషకాహారలోపం వల్ల క్షయ, ^[88] బారినపడే ప్రమాదం అధికమని తెలిసిన విషయమే. అంతేకాక క్షయ సైతం పోషకాహారలోపానికి ఒక ప్రమాదాంశం, ^[89]^[90] క్షయ ఉన్న పోషకాహారలోప రోగులు (BMI 18.5 కంటే తక్కువ) కచ్చితమైన సూక్ష్మజీవనాశక చికిత్స చేయించుకున్నప్పటికీ, మరణించే అవకాశం ఎక్కువ.^[91] పోషకాహారలోపం క్షయ మధ్య సంబంధంపై అవగాహన కొన్ని దేశాల్లో ప్రబలంగా ఉంది. ఇలాంటి అవగాహన ద్వారా రోగనిర్థారక జాప్యం తగ్గడం చికిత్సకు కట్టుబడి ఉండటం మెరుగవుతుంది.^[92]

విటమిన్ D క్షయవ్యాధి సాంక్రమిక రోగ విజ్ఞానం

విటమిన్ D లోపం అనేది క్షయవ్యాధి, ^[93]కి ఒక ప్రమాదాంశం విటమిన్ D లోపం క్షయవ్యాధి, ^[94]తో శరీరం పోరాడే సామర్థ్యాన్ని బలహీనపరుస్తుంది. అయితే విటమిన్ D లోపాన్ని సరిచేయడం ద్వారా క్షయవ్యాధి, ^[95]ని అరికట్టవచ్చని చెప్పడానికి ఎలాంటి వైద్యసంబంధమైన ఆధారం లేదు. విటమిన్ D తగ్గింపు స్థాయిలు ఆఫ్రికన్-అమెరికన్లు క్షయవ్యాధి, ^[96] బారిన అధికంగా పడటాన్ని వివరించగలదు. అంతేకాక ముఖంపై కన్పించే క్షయ రోగానికి (చర్మానికి సంబంధించిన క్షయవ్యాధి) ^[97] (ఈ అన్వేషణ నీల్స్ ఫిన్సెన్‌కు 1903లో నోబెల్ బహుమతిని సాధించిపెట్టింది) కాంతిచికిత్స (ఫోటోథెరపీ) ఎందుకు సమర్థవంతమైనదనే విషయాన్ని కూడా వివరిస్తుంది. ఎందుకంటే, సూర్యకాంతిని గ్రహించుకునే చర్మం సహజంగా మరింత విటమిన్ Dని ఉత్పత్తి చేస్తుంది.

క్షయవ్యాధి చికిత్స ద్వారా విటమిన్ D స్థాయిలు^[98]^[99] తగ్గిపోతాయనే ఆందోళనలు వైద్యసంబంధ ఆచరణలో ఒక సమస్యగా కన్పించవు.^[100]^[101]^[102]

పశ్చిమాఫ్రికా, ^[103] గుజరాత్^[104] చైనీస్^[105] జనాభాల్లో విటమిన్ D గ్రాహకంలోని జన్యుపరమైన తేడాలు క్షయవ్యాధి బారిన పడే ప్రమాదంపై ప్రభావం చూపగలవని గుర్తించడం జరిగింది. అయితే విటమిన్ D భర్తీ (అంటే సాధారణ విటమిన్ D స్థాయిలు ఉన్న వ్యక్తులకు అదనపు విటమిన్ Dని ఇవ్వడం) క్షయ బారినపడటంపై ఏదైనా ప్రభావం చూపుతుందని చెప్పడానికి ఏ జనాభాలోనూ తగిన సమాచారం లేదు.

విటమిన్ D క్షయవ్యాధి చికిత్స

విటమిన్ D లోపం ఉన్న క్షయ రోగులకు దానిని ఇవ్వడం రోగుల నిష్పత్తి పరంగా ప్రయోజనకరంగా ఉంటుంది. TaqI విటమిన్ D గ్రాహకం tt జీనోమ్‌ (జనోటైప్) కలిగిన రోగుల ఉపసమితి విటమిన్ D లోపం ఉన్న వారిలో విటమిన్ D భర్తీ కఫం వృద్ధి మాధ్యమ మార్పిడిని అడ్డుకునే విధంగా కన్పిస్తుంది.^[106] సాధారణ విటమిన్ D స్థాయిలు ఉన్న క్షయ రోగులకు విటమిన్ Dని భర్తీ చేయడం క్షయ పరంగా ఎలాంటి ప్రయోజనం ఒనగూరదు.^[107]

19వ శతాబ్ద మధ్యకాలం మొదట్లో, కాడ్ చేప కాలేయం నుండి తీసిన చమురు (ఇందులో విటమిన్ D పుష్కలంగా ఉంటుంది) క్షయవ్యాధి రోగులను మెరుగుపరుస్తుందని, ^[108]^[109] గుర్తించబడింది. దీని వెనుక యంత్రాంగం బహుశా క్షయవ్యాధి పట్ల వ్యాధినిరోధక స్పందనల విస్తరణకావొచ్చు.^[110]

అదనపు విటమిన్ D శరీరానికి బయట గాజు గొట్టంలో ^[111]^[112]^[113]^[114]^[96]^[115] M. క్షయవ్యాధిని హతమార్చే విధంగా మానవ వ్యాధినిరోధక వ్యవస్థ సంభవనీయమైన ప్రమాదకర ప్రభావాల వృద్ధి దిశగా మోనోసైట్‌ల (ఏక కేంద్రక తెల్ల రక్త కణాలు) మహాభక్షకత్వాల సామర్థ్యాన్ని విస్తరించేటట్లు కన్పిస్తుంది.^[116]

గుప్త క్షయవ్యాధి

క్షయ అంటురోగం ద్వారా వ్యాధి మరింత వ్యాప్తి చెందే ప్రమాదాన్ని తగ్గించడం ద్వారా క్షయ నియంత్రణ నివారణకు లేటెంట్ ట్యుబర్క్యులోసిస్ ఇన్ఫెక్షన్ (LTBI) చికిత్స అవసరం.

"నిరోధక చికిత్స" "రసాయన నిరోధక పద్ధతి" అనే పదాలు కొన్ని దశాబ్దాలుగా వాడబడుతున్నాయి. ముఖ్యంగా వీటిని UKలో వాడుతున్నారు. వ్యాధి తీవ్రత లేనివారు ప్రస్తుతానికి పరిస్థితి బాగా ఉన్నవారికి మందులు ఇవ్వడాన్ని ఇవి సూచిస్తాయి. చికిత్స చేయడానికి కారణం ప్రాథమికంగా వ్యక్తులు అనారోగ్యంబారిన పడకుండా నివారించడమే. "గుప్త క్షయవ్యాధి చికిత్స" పదం ఎక్కువగా USలో వాడబడుతుంటుంది. ఎందుకంటే, మందులు వాస్తవానికి అంటువ్యాధిని నివారించలేవు. ఉనికిలో ఉన్న నిశ్శబ్ధ అంటువ్యాధి మరింత వృద్ధి చెందకుండా ఇది నిరోధిస్తుంది. "LTBI చికిత్స" పదం వ్యాధికి చికిత్సను పొందుతున్నట్లు ప్రజలను ఒప్పించడం ద్వారా ఒక విస్తృత అమలును ఇది ప్రచారం చేస్తుందనేది USలోని అభిప్రాయం. ఒక దాని కంటే మరొక పదాన్ని ఎంచుకునే విధంగా ఎలాంటి నచ్చజెప్పే కారణాలు లేవు.

తీవ్రమైన క్షయ లేదంటూ అంచనా వేయడం తప్పనిసరి. దీనిని LTBI చికిత్స ప్రారంభమవడానికి ముందుగా చేపడుతారు. తీవ్రమైన క్షయ ఉన్న ఒకరికి LTBI చికిత్సను అందివ్వడం తీవ్రమైన పొరపాటు. క్షయ తగినంతగా నయం చేయబడదు. అందువల్ల ఔషధ-నిరోధక క్షయ జాతులు అభివృద్ధి చెందే ప్రమాదం ఉంది.

వివిధ చికిత్సా వైద్య నియమావళులు అందుబాటులో ఉన్నాయి:

9H—ఐసోనియాజిద్‌ను తొమ్మిది నెలల పాటు వాడటం ఉత్తమ ప్రమాణంగా చెప్పబడుతుంది. ఇది 93% సమర్థవంతమైనది.
6H—ఐసోనియాజిద్‌ను ఆరు నెలల పాటు వాడటం అనేది స్థానిక క్షయ కార్యక్రమం చేత అనుసరించబడవచ్చు. ఇది ఖర్చు ప్రభావం రోగి సమ్మతిపై ఆధారపడి ఉంటుంది. ఇది సాధారణ వినియోగానికి UKలో సిఫారసు చేయబడిన వైద్య నియమావళి. ఈ నియమావళిని పిల్లలు లేదా ముందుగా క్షయవ్యాధి (పాత పీచు వంటి కణజాల వృద్ధికి సంబంధించిన గాయాలు) ఉన్నట్లు సూచించే ఎక్స్‌రేచిత్రణ సంబంధ ఆధారం ఉన్న వ్యక్తులకు మినహాయించాలని US సిఫారసు చేస్తోంది. (69% సమర్థవంతమైనది)
6 నుంచి 9H₂—రెండు చికిత్సా నియమావళులకు పైగా వారానికి రెండు పర్యాయాల నియమావళి అనేది డైరెక్ట్‌లీ అబ్జర్వడ్ థెరపీ (DOT) కింద అమలు చేయదగిన ఒక ప్రత్యామ్నాయం.
4R—రిఫాంపిసిన్ నాలుగు నెలల పాటు వాడటం ఐసోనియాజిద్ మందును తీసుకోలేని వారికి లేదా ఐసోనియాజిద్-నిరోధక TBకి గురైనట్లు తెలిసిన వారికి ఒక ప్రత్యామ్నాయం వంటిది.
3HR—ఐసోనియాజిద్ రిఫాంపిసిన్‌లను మూడు నెలల పాటు ఇవ్వొచ్చు.
2RZ—రిఫాంపిసిన్ పిరాజీనామాైడ్‌లకు సంబంధించిన రెండు నెలల వైద్య నియమావళి. ఇది LTBI చికిత్సకు ఎంతమాత్రమూ సిఫారసు చేయబడదు. ఇందుకు కారణం ఔషధ-ప్రేరిత కాలేయపు వ్యాధి మరణం సంభవించే ప్రమాదం అధికంగా ఉండటం.^[117]^[118]

ప్రస్తుత పరిశోధన

జంతువు^[119] వైద్యసంబంధ అధ్యయనాల^[120] నుంచి ప్రస్తుతం కొంత ఆధారం ఉంది. తక్కువ పక్షంగా నాలుగు నెలల వైద్య నియమావళిని కలిగి ఉండే మోక్సిఫ్లోక్సాసిన్ అనేది ఆరు నెలల సంప్రదాయక చికిత్స మాదిరిగా సమర్థవంతంగా ఉంటుందని ఈ ఆధారం చెబుతోంది.^[121] TB, ^[122]కి లఘు చికిత్సా వైద్య నియమావళిని అంచనా వేసే దిశగా బాయర్ ప్రస్తుతం క్షయ అలయన్స్‌తో కలిసి రెండో దశ వైద్య పరీక్షను నిర్వహిస్తోంది. ప్రోత్సాహకరంగా, పరీక్షలు ఒకవేళ విజయవంతమైతే, మోక్సిఫ్లోక్సాసిన్‌‌ చౌకగా లభ్యమయ్యే విధంగా దాని అవసరమున్న దేశాల్లో దానిని అందుబాటులోకి తీసుకువస్తామని బాయర్ సైతం హామీ ఇచ్చింది.

దిగువ తెలిపిన మందులు ప్రయోగాత్మక సంయోగ పదార్థాలు. ఇవి వాణిజ్యపరంగా లభించవు. అయితే వైద్య పరీక్షలో భాగంగా లేదా కరుణామయ ప్రాతిపదికపై ఇవి తయీరీదారుడి నుంచి లభించగలవు. వీటి సమర్థత సురక్షత తెలియవు.

PA-824^[74] (దీనిని పాథోజనిసిస్ కార్పొరేషన్, సీటిల్, వాషింగ్టన్ తయారు చేస్తోంది)
R207910^[75] (ఇది ప్రస్తుతం జాన్సన్ & జాన్సన్ సంస్థ చేత అభివృద్ధి దశలో ఉంది)

క్షయ రోగులు^[123]^[124] TB/HIV రెండూ ఉన్న రోగుల్లోనూ చక్కటి ఫలితాలు తథ్యమని హామీ ఇచ్చే ఒక ఉక్రెయిన్‌కు చెందిన ఔషధ ఉత్పత్తి అనేక చిన్న, బహిరంగ లేబుల్ వైద్య పరీక్షలకు ఆలేఖ్య వస్తువుగా ఉంది.^[125] డిరెలో/ఇమ్యూనోక్సెల్‌తో బహిరంగ లేబుల్ పరీక్షలు బహుళ-ఔషధ-నిరోధక క్షయవ్యాధి రోగులు^[126] తీవ్రమైన ఔషధ-నిరోధక క్షయవ్యాధి రోగుల్లో సానుకూలంగా ఉన్నాయి.^[127] ఆస్ట్రేలియాకి చెందిన స్టిర్లింగ్ ప్రాడక్ట్స్ లిమిటెడ్ ఔషధ-నిరోధక TB నైజీరియాలో TB/HIV పరీక్షలపై తదుపరి ప్రయత్నం చేయబోతున్నట్లు ప్రకటించింది.^[128]

V-5 ఇమ్యూనిటర్ (ఇది "V5"గా తెలుసు) అనేది ఒక నోటి ద్వారా సంక్రమించే కాలేయపు వ్యాధి B కాలేయపు వ్యాధి C^[129] చికిత్సా వ్యాక్సిన్. ఇది సాధారణ మాత్రలుగా అందివ్వబడుతుంది. కాలేయపు వ్యాధి C క్షయవ్యాధి రెండింటి బారినపడిన రోగుల్లో, క్షయ కఫం తొలగింపు ఒక్క నెలలోపే అనూహ్యంగా గుర్తించబడుతుంది. దీనిపై మరిన్ని నిగూఢ అధ్యయనాలు కొనసాగుతున్నాయి.^[130]^[131]

ఆరోగ్య రంగంలో కృత్రిమ మేధ సాంకేతికత వినియోగం అభివృద్ధి చెందుతున్న తరుణంలో శరీరం వెలువరించే జీవ శబ్ద సంకేతాలు క్షయ వంటి అనేక రోగాల గుర్తింపుకు నిర్ధారణకు తోడ్పడుతున్నాయి. గూగుల్ వంటి సాంకేతిక సంస్థలు వైద్య రంగంలో పలు నమూనాలను అభివృద్ధి చేస్తున్నాయి. ఉదాహరణకి దగ్గు శబ్దాల విశ్లేషణతో ఊపిరితిత్తుల ఆరోగ్యాన్ని అంచనా వేయగల 'శ్వాస ' అను ఉపకరణాలను హైదరాబాద్ కు చెందిన సాలిసిట్ టెక్నాలజీస్ సంస్థ రూపొందించింది. దగ్గు శబ్దాలను కృత్రిమ మేధ సాంకేతికత వినియోగం ద్వారా క్షయను తొలిదశలో గుర్తించి చికిత్స నిర్మూలన సాధ్యమని భావిస్తున్నారు.^[132]

వీటిని కూడా చూడండి

ఇథంబుటోల్/ఐసోనియాజిడ్/రిఫాంపిసిన్
ATC కోడ్ J04 TB చికిత్స కోసం డ్రగ్స్
మాన్టోక్ష్ పరీక్ష
హీఫ్ పరీక్ష
TB అల్లయన్స్

జాతీయ అంతర్జాతీయ మార్గనిర్దేశకాలు

^ World Health Organisation (2003). "Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes" (PDF). {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (help)
^ Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (The Hague) (2006). "International Standards for Tuberculosis Care". {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (help)
^ National Institute for Health Clinical Excellence (UK) (2006). "Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control". {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (help)
^ American Thoracic Society (2003). "Treatment of Tuberculosis" (PDF). {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (help)
^ Centers for Disease Control Prevention (2000). "Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection" (PDF). American Thoracic Society. 161 (4 Pt 2): S221–47. PMID 10764341.

గమనికలు

↑ "Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis". British Medical Journal. 2 (4582): 769–82. October 1948. doi:10.1136/bmj.2.4582.769. PMC 2091872. PMID 18890300.
↑ Wang JY, Hsueh PR, Jan IS (October 2006). "Empirical treatment with a fluoroquinolone delays the treatment for tuberculosis and is associated with a poor prognosis in endemic areas". Thorax. 61 (10): 903–8. doi:10.1136/thx.2005.056887. PMC 2104756. PMID 16809417.
↑ David HL (November 1970). "Probability distribution of drug-resistant mutants in unselected populations of Mycobacterium tuberculosis". Applied Microbiology. 20 (5): 810–4. PMC 377053. PMID 4991927.
↑ Britishthoracicsociety (1984). "A controlled trial of 6 months' chemotherapy in pulmonary tuberculosis. Final report: results during the 36 months after the end of chemotherapy and beyond. British Thoracic Society". British Journal of Diseases of the Chest. 78 (4): 330–6. doi:10.1016/0007-0971(84)90165-7. PMID 6386028.
↑ Ormerod LP; Horsfield N (July 1987). "Short-course antituberculous chemotherapy for pulmonary and pleural disease: 5 years' experience in clinical practice". British Journal of Diseases of the Chest. 81 (3): 268–71. doi:10.1016/0007-0971(87)90160-4. PMID 3663498.
↑ ^6.0 ^6.1 ^6.2 Elzinga G, Raviglione MC, Maher D (2004). "Scale up: meeting targets in global tuberculosis control". Lancet. 363 (9411): 814–9. doi:10.1016/S0140-6736(04)15698-5. PMID 15016493.
↑ Cohn DL, Catlin BJ, Peterson KL, Judson FN, Sbarbaro JA (1990). "A 62-dose, 6-month therapy for pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. A twice-weekly, directly observed, and cost-effective regimen". Annals of Internal Medicine. 112 (6): 407–15. PMID 2106816.
↑ ^8.0 ^8.1 Dye C, Watt CJ, Bleed DM, Williams BG (2003). "What is the limit to case detection under the DOTS strategy for tuberculosis control?". Tuberculosis. 83 (1–3): 35–43. doi:10.1016/S14729792(02)00056-2. PMID 12758187.
↑ Grange JM, Zumla A (2002). "The global emergency of tuberculosis: what is the cause?". The Journal of the Royal Society for the Promotion of Health. 122 (2): 78–81. doi:10.1177/146642400212200206. PMID 12134771.
↑ Harries AD, Jahn A, Zachariah R, Enarson D (2008). "Adapting the DOTS framework for tuberculosis control to the management of non-communicable diseases in sub-Saharan Africa". PLoS Medicine. 5 (6): e124. doi:10.1371/journal.pmed.0050124. PMID 18547138.{{cite journal}}: CS1 maint: unflagged free DOI (link)
↑ Iseman MD (1998). "MDR-క్షయ and the developing world--a problem no longer to be ignored: the WHO announces 'DOTS Plus' strategy". The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2 (11): 867. PMID 9848604.
↑ Sterling TR, Lehmann HP, Frieden TR (2003). "Impact of DOTS compared with DOTS-plus on multidrug resistant tuberculosis and tuberculosis deaths: decision analysis". BMJ. 326 (7389): 574. doi:10.1136/bmj.326.7389.574. PMC 151519. PMID 12637401.
↑ Campbell IA, Ormerod LP, Friend JA, Jenkins PA, Prescott RJ (1993). "Six months versus nine months chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: final results". Respiratory Medicine. 87 (8): 621–3. doi:10.1016/S0954-6111(05)80265-3. PMID 8290746.
↑ Upadhyay SS, Saji MJ, Yau AC (1996). "Duration of antituberculosis chemotherapy in conjunction with radical surgery in the management of spinal tuberculosis". Spine. 21 (16): 1898–903. doi:10.1097/00007632-199608150-00014. PMID 8875723.
↑ "Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9 or 18 months' duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Fourteenth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine". International Orthopaedics. 23 (2): 73–81. 1999. PMID 10422019.
↑ Parthasarathy R, Sriram K, Santha T, Prabhakar R, Somasundaram PR, Sivasubramanian S (1999). "Short-course chemotherapy for tuberculosis of the spine. A comparison between ambulant treatment and radical surgery--ten-year report". The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 81 (3): 464–71. PMID 10872368.^{[permanent dead link]}
↑ Kent SJ, Crowe SM, Yung A, Lucas CR, Mijch AM (1993). "Tuberculous Meningitis: A 30-Year Review". Clin Infect Dis. 17 (6): 987–94. PMID 8110957.
↑ Teoh R, O'Mahony G, Yeung VT (1986). "Polymorphonuclear pleocytosis in the cerebrospinal fluid during chemotherapy for tuberculous meningitis". J Neurol. 233 (4): 237–41. doi:10.1007/BF00314027. PMID 3746363.
↑ Chang, AB (1998). "Central nervous system tuberculosis after resolution of miliary tuberculosis". Pediatr Infect Dis J. 17 (6): 519–523. doi:10.1097/00006454-199806000-00019. PMID 9655548.
↑ Misra, UK; Kalita, J; Nair, PP (2010). "Role of aspirin in tuberculous meningitis: a randomized open-label placebo-controlled trial". J Neurol Sci. 293: 12–17.
↑ "Tuberculous meningitis: take an aspirin and call me in the morning?". Clin Infect Dis. 51 (12): iv. 2010. doi:10.1086/657238.
↑ Thwaites, GE (2004). "Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults". N Engl J Med. 351 (17): 1741–51. doi:10.1056/NEJMoa040573. PMID 15496623.
↑ Roberts MT, Mendelson M, Meyer P, Carmichael A, Lever AM (2003). "The use of thalidomide in the treatment of intracranial tuberculomas in adults: two case reports". J Infect. 47 (3): 251–5. doi:10.1016/S0163-4453(03)00077-X. PMID 12963389.
↑ Purohit SD, Sarkar SK, Gupta ML, Jain DK, Gupta PR, Mehta YR (1987). "Dietary constituents and rifampicin absorption". Tubercle. 68 (2): 151–2. doi:10.1016/0041-3879(87)90034-1. PMID 3660467.
↑ Peloquin CA, Namdar R, Singleton MD, Nix DE (1999). "Pharmacokinetics of rifampin under fasting conditions, with food, and with antacids". Chest. 115 (1): 12–8. doi:10.1378/chest.115.1.12. PMID 9925057.
↑ Siegler DI, Bryant M, Burley DM, Citron KM, Standen SM (1974). "Effect of meals on rifampicin absorption". Lancet. 2 (7874): 197–8. PMID 4135611.
↑ Zent C; Smith P (1995). "Study of the effect of concomitant food on the bioavailability of rifampicin, isoniazid and pyrazinamide". Tubercle and Lung Disease. 76 (2): 109–13. doi:10.1016/0962-8479(95)90551-0. PMID 7780091.
↑ Peloquin CA, Bulpitt AE, Jaresko GS, Jelliffe RW, James GT, Nix DE (1998). "Pharmacokinetics of pyrazinamide under fasting conditions, with food, and with antacids". Pharmacotherapy. 18 (6): 1205–11. PMID 9855317.
↑ Peloquin CA, Bulpitt AE, Jaresko GS, Jelliffe RW, Childs JM, Nix DE (1999). "Pharmacokinetics of ethambutol under fasting conditions, with food, and with antacids". Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 43 (3): 568–72. PMC 89161. PMID 10049268.^{[permanent dead link]}
↑ Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D (2003). "Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 167 (11): 1472–7. doi:10.1164/rccm.200206-626OC. PMID 12569078.
↑ Ormerod LP; Horsfield N (1996). "Frequency and type of reactions to antituberculosis drugs: observations in routine treatment". Tubercle and Lung Disease. 77 (1): 37–42. doi:10.1016/S0962-8479(96)90073-8. PMID 8733412.
↑ Forget EJ; Menzies D (2006). "Adverse reactions to first-line antituberculosis drugs". Expert Opinion on Drug Safety. 5 (2): 231–49. doi:10.1517/14740338.5.2.231. PMID 16503745.
↑ Steele MA, Burk RF, DesPrez RM (1991). "Toxic hepatitis with isoniazid and rifampin. A meta-analysis". Chest. 99 (2): 465–71. doi:10.1378/chest.99.2.465. PMID 1824929.
↑ Hong Kong Chest Service Tuberculosis Research Centre (1989). "A controlleed trial of 3-month, 4-month, and 6-moth regimens of chemotherapy for sputum smear-negative pulmonary tuberculosis: results at 5 years". Am Rev Respir Dis. 139: 871–76.
↑ O'Riordan P, Schwab U, Logan S (2008). "Rapid molecular detection of rifampicin resistance facilitates early diagnosis and treatment of multidrug-resistant tuberculosis: case control study". PLoS ONE. 3 (9): e3173. doi:10.1371/journal.pone.0003173. PMC 2526158. PMID 18779863.{{cite journal}}: CS1 maint: unflagged free DOI (link)
↑ Drobac, PC (2005). "Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis during Pregnancy: Long-Term Follow-Up of 6 Children with Intrauterine Exposure to Second-Line Agents". Clin Infect Dis. 40 (11): 1689–92. doi:10.1086/430066. PMID 15889370. ^{[dead link]}
↑ Palacios E, Dallman R, Muñoz M (2009). "Drug‐resistant tuberculosis and pregnancy: Treatment outcomes of 38 cases in Lima, Peru". Clin Infect Dis. 48 (10): 1413–1419. doi:10.1086/598191. PMID 19361302.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Breen RA, Miller RF, Gorsuch T (2006). "Virological response to highly active antiretroviral therapy is unaffected by antituberculosis therapy". J Infect Dis. 193 (10): 1437–40. doi:10.1086/503437. PMID 16619192.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Jenny Avital ER, Joseph K (2009). "Rifamycin‐resistant Mycobacterium tuberculosis in the highly active antiretroviral therapy era: A report of 3 relapses with acquired rifampin resistance following alternate‐day rifabutin and boosted protease inhibitor therapy". Clin Infect Dis. 48 (10): 1471–1474. doi:10.1086/598336. PMID 19368504.
↑ Dukes CS, Sugarman J, Cegielski JP, Lallinger GJ, Mwakyusa DH (1992). "Severe cutaneous hypersensitivity reactions during treatment of tuberculosis in patients with HIV infection in Tanzania". Trop Geogr Med. 44 (4): 308–11. PMID 1284179.
↑ Kuaban C, Bercion R, Koulla-Shiro S (1997). "HIV seroprevalence rate and incidence of adverse skin reactions in adults with pulmonary tuberculosis receiving thiacetazone free anti-tuberculosis treatment in Yaounde, Cameroon". East Afr Med J. 74 (8): 474–7. PMID 9487410.
↑ World Health Organisation. "WHO Global Task Force outlines measures to combat XDR-TB worldwide". Retrieved 2006-10-21.
↑ ^43.0 ^43.1 Center for Disease Control (2006). "Emergence of Mycobacterium tuberculosis with Extensive Resistance to Second-Line Drugs — Worldwide, 2000–2004". MMWR Weekly. 55 (11): 301–305.
↑ Frieden TR, Sterling T, Pablos-Mendez A (1993). "The emergence of drug-resistant tuberculosis in New York City". N Engl J Med. 328 (8): 521–56. doi:10.1056/NEJM199302253280801. PMID 8381207.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Laurie Garrett (2000). Betrayal of trust: the collapse of global public health. New York: Hyperion. p. 268ff. ISBN 0-7868-6522-9.
↑ Sarah McGregor. "New TB strain could fuel South Africa AIDS toll". Reuters. Archived from the original on 2 నవంబరు 2005. Retrieved 17 September 2006.
↑ Shah NS, Wright A, Drobniewski F (2005). "Extreme drug resistance in tuberculosis (XDR-TB): global survey of supranational reference laboratories for _Mycobacterium tuberculosis_ with resistance to second-line drugs". Int J Tuberc Lung Dis. 9(Suppl 1): S77.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Centers for Diseases Control (2006). "Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs-worldwide, 2000-2004". Morb Mort Wkly Rep. 55: 301–5.
↑ Gandhi NR, Moll A, Sturm AW (2006). "Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa". Lancet. 368: 1575–80. doi:10.1016/S0140-6736(06)69573-1.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Angela Quintal. "314 XDR-TB cases reported in SA". Cape Times. Retrieved 2007-04-04.^{[permanent dead link]}
↑ Migliori GB, Ortmann J, Girardi E (2007). "Extensively drug-resistant tuberculosis, Italy and Germany". 13 (5). {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (help)CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Sidley P. (2006). "South Africa acts to curb spread of lethal strain of TB". Brit Med J. 333 (7573): 825. doi:10.1136/bmj.333.7573.825-a. PMC 1618468. PMID 17053232.
↑ News24. "300+ cases of killer TB in SA". Archived from the original on 2007-10-01. Retrieved 2006-11-23.{{cite web}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link)
↑ Singh JA, Upshur R, Padayatchi N (2007). "XDR-TB in South Africa: No Time for Denial or Complacency". PLoS Med. 4 (1): e50. doi:10.1371/journal.pmed.0040050. PMC 1779818. PMID 17253901.{{cite journal}}: CS1 maint: unflagged free DOI (link)
↑ Orenstein EW, Basu S, Shah NS (2009). "Treatment outcomes among patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis". Lancet Infect Dis. 9 (3): 153–161. doi:10.1016/S1473-3099(09)70041-6.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Mitnick, C (2003). "Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru". N Eng J Med. 348 (2): 119–128. doi:10.1056/NEJMoa022928. PMID 12519922. Archived from the original on 2009-02-18. Retrieved 2020-04-17.
↑ Gillespie SH (2002). "Evolution of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis: clinical and molecular perspective". Antimicrob Agents Chemother. 46: 267–274. doi:10.1128/AAC.46.2.267-274.2002.
↑ Bang D, Andersen ÅB, Thomsen VØ (2006). "Rapid genotypic detection of rifampin- and isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis directly in clinical specimens". J Clin Microbiol. 44 (7): 2605–2608. doi:10.1128/JCM.00752-06. PMC 1489488. PMID 16825393.
↑ Aktas E, Durmaz R, Yang D, Yang Z (2005). "Molecular characterization of isoniazid and rifampin resistance of Mycobacterium tuberculosis clinical isolates from Malatya, Turkey". Microbial Drug Resistance. 11 (2): 94–99. doi:10.1089/mdr.2005.11.94. PMID 15910221.
↑ Steering Group Ernesto Jaramillo... (2008). Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008 (WHO/HTM/TB/2008.402). Geneva, Switzerland: World Health Organization. p. 51. ISBN 9789241547581.
↑ "Old drug combination in TB fight". BBC News. 27 February 2009. Retrieved 27 February 2009.
↑ Ziganshina LE, Vizel AA, Squire SB (2005). "Fluoroquinolones for treating tuberculosis". Cochrane Database Sys Rev (3): CD004795. doi:10.1002/14651858.CD004795.pub2. PMID 16034951.
↑ Leimane V., (2005). "Clinical outcome of individualised treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort study". Lancet. 365 (9456): 318–26. doi:10.1016/S0140-6736(05)17786-1. PMID 15664227.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Schön T, Elias D, Moges F (2003). "Arginine as an adjuvant to chemotherapy improves clinical outcome in active tuberculosis". Eur Respir J. 21 (3): 483–88. doi:10.1183/09031936.03.00090702. PMID 12662006.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Rockett KA, Brookes R, Udalova I (November 1, 1998). "1,25-Dihydroxyvitamin D3 induces nitric oxide synthase and suppresses growth of Mycobacterium tuberculosis in a human macrophage-like cell line". Infect Immunity. 66 (11): 5314–21. PMC 108664. PMID 9784538. Archived from the original on 2011-01-05. Retrieved 2020-04-17.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC (2005). "Imipenem for treatment of tuberculosis in mice and humans". Antimicrob Agents Chemother. 49 (7): 2816–21. doi:10.1128/AAC.49.7.2816-2821.2005. PMC 1168716. PMID 15980354.
↑ Chambers HF, Kocagoz T, Sipit T, Turner J, Hopewell PC (1998). "Activity of amoxicillin/clavulanate in patients with tuberculosis". Clin Infect Dis. 26 (4): 874–7. doi:10.1086/513945. PMID 9564467.
↑ Donald PR, Sirgel FA, Venter A (2001). "Early bactericidal activity of amoxicillin in combination with clavulanic acid in patients with sputum smear-positive pulmonary tuberculosis". Scand J Infect Dis. 33 (6): 466–9. doi:10.1080/00365540152029954. PMID 11450868.
↑ Jagannath C, Reddy MV, Kailasam S, O'Sullivan JF, Gangadharam PR (April 1, 1995). "Chemotherapeutic activity of clofazimine and its analogues against Mycobacterium tuberculosis. In vitro, intracellular, and in vivo studies". Am J Respir Crit Care Med. 151 (4): 1083–86. PMID 7697235. Archived from the original on 2011-07-16. Retrieved 2020-04-17.
↑ Adams LM, Sinha I, Franzblau SG (1999). "Effective treatment of acute and chronic murine tuberculosis with liposome-encapsulated clofazimine" (PDF). Antimicrob Agents Chemother. 43 (7): 1638–43. Archived from the original (PDF) on 2011-07-21. Retrieved 2020-04-17.
↑ Janulionis, E.; Sofer, C; Song, HY; Wallis, RS (2004). "Lack of activity of orally administered clofazimine against intracellular Mycobacterium tuberculosis in whole-blood culture" (PDF). Antimicrob Agents Chemother. 48 (8): 3133–35. doi:10.1128/AAC.48.8.3133-3135.2004. PMC 478499. PMID 15273133. Archived from the original (PDF) on 2011-07-21. Retrieved 2020-04-17.
↑ Shubin H, Sherson J, Pennes E, Glaskin A, Sokmensuer A (1958). "Prochlorperazine (compazine) as an aid in the treatment of pulmonary tuberculosis". Antibiotic Med Clin Ther. 5 (5): 305–9. PMID 13521769.
↑ Wayne LG, Sramek HA (1994). "Metronidazole is bactericidal to dormant cells of Mycobacterium tuberculosis". Antimicrob Agents Chemother. 38 (9): 2054–58. doi:10.1128/AAC. PMC 284683. PMID 7811018. Archived from the original on 2011-01-05. Retrieved 2020-04-17.
↑ ^74.0 ^74.1 Stover CK, Warrener P, VanDevanter DR (2000). "A small-molecule nitroimidazopyran drug candidate for the treatment of tuberculosis". Nature. 405 (6789): 962–6. doi:10.1038/35016103. PMID 10879539.
↑ ^75.0 ^75.1 Andries K, Verhasselt P, Guillemont J (2005). "A diarylquinoline drug active on the ATP-synthase of Mycobacterium tuberculosis". Science. 307 (5707): 223–27. doi:10.1126/science.1106753. PMID 15591164.
↑ Tam, Cheuk-Ming; Yew, Wing-Wai; Yuen, Kwok-Yung (2009). "Treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: current status and future prospects". Expert Review of Clinical Pharmacology. 2: 405–421. doi:10.1586/ecp.09.19.
↑ Harries AD, Hargreaves NJ, Kumwenda J, Kwanjana JH, Salaniponi FM (2000). "Trials of anti-tuberculosis treatment in areas of high human immunodeficiency virus prevalence in sub-Saharan Africa". Int J Tuberc Lung Dis. 4 (11): 998–1001. PMID 11092710.
↑ Fourie B, Weyer K (2000). "Trials of anti-tuberculosis treatment as a diagnostic tool in smear-negative tuberculosis are of questionable benefit". Int J Tuberc Lung Dis. 4 (11): 997. PMID 11092709.
↑ Chan ED, Laurel V, Strand MJ (2004). "Treatment and outcome analysis of 205 patients with multidrug-resistant tuberculosis". Am J Resp Crit Care Med. 169 (10): 1103–1109. doi:10.1164/rccm.200308-1159OC. PMID 14742301.
↑ van Leuven M, De Groot M, Shean KP, von Oppell UO, Willcox PA (1997). "Pulmonary resection as an adjunct in the treatment of multiple drug-resistant tuberculosis". The Annals of thoracic surgery. 63 (5): 1368–72. PMID 9146329.
↑ Sung SW, Kang CH, Kim YT, Han SK, Shim YS, Kim JH (1999). "Surgery increased the chance of cure in multi-drug resistant pulmonary tuberculosis". Eur J Cardiothorac Surg. 16 (2): 187–93. doi:10.1016/S1010-7940(99)00158-X. PMID 10485419.
↑ ^82.0 ^82.1 Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson HK, Pomerantz M (2001). "Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis". J Thorac Cardiovasc Surg. 121 (3): 448–453. doi:10.1067/mtc.2001.112339. PMID 11241079.
↑ Park SK, Lee CM, Heu JP, Song SD (2002). "A retrospective study for the outcome of pulmonary resection in 49 patients with multidrug-resistant tuberculosis". Int J Tuberc Lung Dis. 6 (2): 143–9}. PMID 11931413.
↑ Naidoo R, Reddi A (2005). "Lung resection for multidrug-resistant tuberculosis". Asian Cardiovasc Thorac Ann. 13 (2): 172–4. PMID 15905349.
↑ Shiraishi Y, Nakajima Y, Katsuragi N, Kurai M, Takahashi N (2004). "Resectional surgery combined with chemotherapy remains the treatment of choice for multidrug-resistant tuberculosis". J Thorac Cardiovasc Surg. 128 (4): 523–8. doi:10.1016/S0022-5223(04)00871-2. PMID 15457152.
↑ ^86.0 ^86.1 Li WT, Jiang GN, Gao W, Xiao HP, Ding JA (2006). "Surgical treatment of multi-drug resistant pulmonary tuberculosis in 188 cases 耐多藥肺結核188例的外科治療". Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases (in Chinese). 29 (8): 524–6. PMID 17074264. Archived from the original on 2016-01-09. Retrieved 2020-04-17.{{cite journal}}: CS1 maint: unrecognized language (link)
↑ Mohsen T, Zeid AA, Haj-Yahia S (2007). "Lobectomy or pneumonectomy for multidrug-resistant pulmonary tuberculosis can be performed with acceptable morbidity and mortality: A seven-year review of a single institution's experience". J Thorac Cardiovasc Surg. 134 (1): 194–198. doi:10.1016/j.jtcvs.2007.03.022. PMID 17599508.
↑ Cegielski JP, McMurray DN (2004). "The relationship between malnutrition and tuberculosis: evidence from studies in humans and experimental animals". Int J Tubercul Lung Dis. 8 (3): 286–98.
↑ Onwubalili JK. (1988). "Malnutrition among tuberculosis patients in Harrow, England". Eur J Clin Nutr. 42 (4): 363–6. PMID 3396528.
↑ Karyadi E, Schultink W, Nelwan RH (2000). "Poor Micronutrient Status of Active Pulmonary Tuberculosis Patients in Indonesia". J Nutrition. 130: 2953–58.
↑ Zachariah R, Spielmann MP, Harries AD, Salaniponi FM (2002). "Moderate to severe malnutrition in patients with tuberculosis is a risk factor associated with early death". Trans R Soc Trop Med Hyg. 96 (3): 291–4. doi:10.1016/S0035-9203(02)90103-3. PMID 12174782.
↑ Baldwin M; Yori, PP; Ford, C; Moore, DA; Gilman, RH; Vidal, C; Ticona, E; Evans, CA (2004). "Tuberculosis and nutrition: disease perceptions and health seeking behavior of household contacts in the Peruvian Amazon". Int J Tuberc Lung Dis. 8 (12): 1484–91. PMC 2912521. PMID 15636496.
↑ Nnoaham KE, Clarke A (2008). "Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis". Int J Epidemiol. 37 (1): 113–9. doi:10.1093/ije/dym247. PMID 18245055.
↑ Davies PD (1985). "A possible link between vitamin D deficiency and impaired host defence to Mycobacterium tuberculosis". Tubercle. 66 (4): 301–6. doi:10.1016/0041-3879(85)90068-6. PMID 3936248.
↑ Vieth R (2011). "Vitamin D nutrient to treat TB begs the prevention question". Lancet. 377 (9761): 189, 190. doi:10.1016/S0140-6736(10)62300-8.
↑ ^96.0 ^96.1 Liu PT, Stenger S, Li H (2006). "Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response". Science. 311 (5768): 1770–3. doi:10.1126/science.1123933. PMID 16497887.
↑ Finsen NR (1886). Om anvendelse i medicinen af koncentrerede kemiske lysstraaler. Copenhagen, Denmark: Gyldendalske Boghandels Forlag.
↑ Brodie MJ, Boobis AR, Hillyard CJ, Abeyasekera G, MacIntyre I, Park BK (1981). "Effect of isoniazid on vitamin D metabolism and hepatic monooxygenase activity". Clin Pharmacol Ther. 30 (3): 363–7. doi:10.1038/clpt.1981.173. PMID 7273600.
↑ Brodie MJ, Boobis AR, Hillyard CJ (1982). "Effect of rifampicin and isoniazid on vitamin D metabolism". Clin Pharmacol Ther. 32 (4): 525–30. doi:10.1038/clpt.1982.197. PMID 7116768.
↑ Perry W, Erooga MA, Brown J, Stamp TC (1982). "Calcium metabolism during rifampicin and isoniazid therapy for tuberculosis". J R Soc Med. 75 (7): 533–536. PMC 1437875. PMID 7086805.
↑ Williams SE, Wardman AG, Taylor GA, Peacock M, Cooke NJ (1985). "Long term study of the effect of rifampicin and isoniazid on vitamin D metabolism". Tubercle. 66 (1): 49–54. doi:10.1016/0041-3879(85)90053-4. PMID 3838603.
↑ Chan TY (1996). "Osteomalacia during rifampicin and isoniazid therapy is rare in Hong Kong". Int J Clin Pharmacol Ther. 34 (12): 533–4. PMID 8996847.
↑ Bellamy R, Ruwende C, Corrah T (1998). "Tuberculosis and chronic hepatitis B virus infection in africans and variation in the vitamin D receptor gene". J Infect Dis. 179 (3): 721–24. doi:10.1086/314614. PMID 9952386.
↑ Wilkinson R, Llewelyn M, Toossi Z (2000). "Influence of vitamin D deficiency and vitamin D receptor polymorphisms on tuberculosis among Gujarati Asians in west London: a case-control study". Lancet. 355 (9204): 618–21. doi:10.1016/S0140-6736(99)02301-6. PMID 10696983.
↑ "维生素D受体基因多态性与肺结核易感性的病例对照研究 (A case-control study on the vitamin D receptor gene polymorphisms and susceptibility to pulmonary tuberclosis)". 中华流行病学杂志 (Chinese Journal of Epidemiology) (in Chinese). 24 (5): 389–92. 2003. PMID 12820934.{{cite journal}}: CS1 maint: unrecognized language (link)
↑ Martineau AR, Timms PM, Bothamley GH (2011). "High-dose vitamin D₃ during intensive-phase antimicrobial treatment of pulmonary tuberculosis: a double-blind randomised controlled trial". Lancet. 377: 242.
↑ Wejse C, Gomes VF, Rabna P (2009). "Vitamin D as supplementary treatment for tuberculosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial". Am J Respir Crit Care Med. 179 (9): 843–50. PMID 19179490.
↑ Williams CJB (1849). "Cod liver oil in phthisis". London J Med. 1: 1–18.
↑ Spector SA (2009). "Vitamin D earns more than a passing grade". J Infect Dis. 200 (7): 1015–1017. doi:10.1086/605723. PMID 19673648.
↑ Martineau AR, Wilkinson RJ, Wilkinson KA, Newton SM, Kampmann B, Hall BM (2007). "A single dose of vitamin D enhances immunity to Mycobacteria". Am J Respir Crit Care Med. 176 (2): 208–13. doi:10.1164/rccm.200701-007OC. PMID 17463418.
↑ Rook GA, Steele J, Fraher L (1986). "Vitamin D3, gamma interferon, and control of proliferation of Mycobacterium tuberculosis by human monocytes". Immunology. 57: 159–163. PMID 3002968.
↑ Crowle AJ, Ross EJ, May MH (1987). "Inhibition by l,25(OH)2-vitamin D3 of the multiplication of virulent tubercle bacilli in cultured human macrophages". Infect Immun. 55: 2945–2950. PMID 3119492.
↑ Rockett KA, Brookes R, Udalova I (1998). "1,25-Dihydroxyvitamin D3 induces nitric oxide synthase and suppresses growth of Mycobacterium tuberculosis in a human macrophage-like cell line". Infect Immunity. 66 (11): 5314–21.
↑ Sly M, Lopez M, Nauseef WM, Reiner NE (2001). "1α,25-dihydroxyvitamin D₃-induced monocyte antimycobacterial activity is regulated by phosphatidylinositol 3-kinase and mediated by the NADPH-dependent phagocyte oxidase". J Biol Chem. 276: 35482–93.
↑ Martineau AR, Wilkinson KA, Newton SM (2007). "IFN-γ- and TNF-independent vitamin D-inducible human suppression of mycobacteria: The role of cathelicidin LL-37". J Immunol. 178: 7190–98.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)
↑ Coussens A, Timms PM, Boucher BJ (2009). "1α,25-dihydroxyvitamin D inhibits matrix metalloproteinases induced by Mycobacterium tuberculosis infection". Immunology. 127 (4): 539–48. PMID 19178594.
↑ Schechter M, Zajdenverg R, Falco G, Barnes G, Faulhaber J, Coberly J, Moore R, Chaisson R (2006). "Weekly rifapentine/isoniazid or daily rifampin/pyrazinamide for latent tuberculosis in household contacts". Am J Respir Crit Care Med. 173 (8): 922–6. doi:10.1164/rccm.200512-1953OC. PMC 2662911. PMID 16474028.
↑ Ijaz K, Jereb JA, Lambert LA (2006). "Severe of fatal liver injury in 50 patients in the United States taking rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis". Clin Infect Dis. 42 (3): 346–55. doi:10.1086/499244. PMID 16392079.
↑ Nuermberger EL, Yoshimatsu T, Tyagi S (2004). "Moxifloxacin-containing regimen greatly reduces time to culture conversion in murine Tuberculosis". Am J Resp Crit Care Med. 169 (3): 421–26. doi:10.1164/rccm.200310-1380OC. PMID 14578218.
↑ Gosling RD, Uiso LO, Sam NE (2003). "The bactericidal activity of moxifloxacin in patients with pulmonary tuberculosis". Am J Resp Crit Care Med. 168 (11): 1342–45. doi:10.1164/rccm.200305-682OC. PMID 12917230.
↑ Nuermberger EL, Yoshimatsu T, Tyagi S (2004). "Moxifloxacin-containing regimens of reduced duration produce a stable cure in murine tuberculosis". Am J Resp Crit Care Med. 170 (10): 1131–34. doi:10.1164/rccm.200407-885OC. PMID 15306535.
↑ TB Alliance. "TB Alliance and Bayer launch historic global TB drug trials". Archived from the original on 2006-09-25. Retrieved 2020-04-17.
↑ Zaitzeva SI, Matveeva SL, Gerasimova TG (2009). "Treatment of cavitary and infiltrating pulmonary tuberculosis with and without the immunomodulator Dzherelo". Clinical Microbiology and Infection. 15 (12): 1154–62. doi:10.1111/j.1469-0691.2009.02760.x. PMID 19456829.
↑ Nikolaeva LG, Maystat TV, Pylypchuk VS, Volyanskii YL, Frolov VM, Kutsyna GA (2008). "Cytokine profiles of HIV patients with pulmonary tuberculosis resulting from adjunct immunotherapy with herbal phytoconcentrates Dzherelo and Anemin". Cytokine. 44 (3): 392–6. doi:10.1016/j.cyto.2008.10.009. PMID 19027322.
↑ Nikolaeva LG, Maystat TV, Pylypchuk VS, Volyanskii YL, Masyuk LA, Kutsyna GA (2008). "Effect of oral immunomodulator Dzherelo in TB/HIV co-infected patients receiving anti-tuberculosis therapy under DOTS". International Immunopharmacology. 8 (6): 845–51. doi:10.1016/j.intimp.2008.01.029. PMID 18442788.
↑ ప్రిహోడ.డేరెలో, స్విటనోక్ లిజోరం కలిగిన అడ్జువంట్ ఇమ్మ్యునోథెరపి ఓపెన్ లేబుల్ ట్రయల్, MDR-క్షయ, XDR-క్షయ TB/HIV నందు సహ-రోగులు తీసుకుంటున్న యాంటి-ట్యుబర్కలోసిస్ దెర్...
↑ యుక్రెయిన్ లో అడ్జువంట్ ఇమ్మ్యునోథెరపి అఫ్ ఎక్ష్టెన్శివలి డ్రగ్-రెసిస్టెంట్ ట్యుబర్కలోసిస్(XDR-TB)
↑ స్టిర్లింగ్ ప్రొడక్ట్స్ ఇంక్స్ డీల్ విత్ ఇన్నోవేటివ్ బియోటెక్ టు ట్రయిల్ ఈమ్మునొక్షెల్ ఇన్ నైజీర్య - ప్రోయాక్టివ్ ఇన్వెస్టర్స్(UK)
↑ PMID 18455842
↑ ఇమ్యునిటార్ థెరపి క్షయ వ్యాధిని నిర్మూలించటానికి ఒక సామర్ధ్యము పద్దతి, (అక్టోబరు 25, 2010), hepatitiscresearchandnewsupdates.blogspot.com.
↑ Olga V. Arjanova; Athalia D. Prihoda1; Larisa V. Yurchenko1; Nina I. Sokolenko1; Valery M. Frolov; Marina G Tarakanovskaya; Vichai Jirathitikal; Aldar S. Bourinbaiar (October 9, 2010). "Phase 2 Trial of V-5 Immunitor (V5) in Patients with Chronic Hepatitis C Co-infected with HIV and Mycobacterium Tuberculosis". Journal of Vaccines and Vaccination. 1 (103). doi:10.4172/2157-7560.1000103. Archived from the original on 2011-01-01. Retrieved 2020-04-17.{{cite journal}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link) CS1 maint: unflagged free DOI (link)
↑ క్షయ మీద ఏఐ బాణం. ఈనాడు. 2024-09-04

[MRC1948-1] "Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis". British Medical Journal. 2 (4582): 769–82. October 1948. doi:10.1136/bmj.2.4582.769. PMC 2091872. PMID 18890300.

[Wang2006-2] Wang JY, Hsueh PR, Jan IS (October 2006). "Empirical treatment with a fluoroquinolone delays the treatment for tuberculosis and is associated with a poor prognosis in endemic areas". Thorax. 61 (10): 903–8. doi:10.1136/thx.2005.056887. PMC 2104756. PMID 16809417.

[David1970-3] David HL (November 1970). "Probability distribution of drug-resistant mutants in unselected populations of Mycobacterium tuberculosis". Applied Microbiology. 20 (5): 810–4. PMC 377053. PMID 4991927.

[BTS1984-4] Britishthoracicsociety (1984). "A controlled trial of 6 months' chemotherapy in pulmonary tuberculosis. Final report: results during the 36 months after the end of chemotherapy and beyond. British Thoracic Society". British Journal of Diseases of the Chest. 78 (4): 330–6. doi:10.1016/0007-0971(84)90165-7. PMID 6386028.

[Ormerod1987-5] Ormerod LP; Horsfield N (July 1987). "Short-course antituberculous chemotherapy for pulmonary and pleural disease: 5 years' experience in clinical practice". British Journal of Diseases of the Chest. 81 (3): 268–71. doi:10.1016/0007-0971(87)90160-4. PMID 3663498.

[Elzinga2004-6] 6.0 ^6.1 ^6.2 Elzinga G, Raviglione MC, Maher D (2004). "Scale up: meeting targets in global tuberculosis control". Lancet. 363 (9411): 814–9. doi:10.1016/S0140-6736(04)15698-5. PMID 15016493.

[7] Cohn DL, Catlin BJ, Peterson KL, Judson FN, Sbarbaro JA (1990). "A 62-dose, 6-month therapy for pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. A twice-weekly, directly observed, and cost-effective regimen". Annals of Internal Medicine. 112 (6): 407–15. PMID 2106816.

[ReferenceA-8] 8.0 ^8.1 Dye C, Watt CJ, Bleed DM, Williams BG (2003). "What is the limit to case detection under the DOTS strategy for tuberculosis control?". Tuberculosis. 83 (1–3): 35–43. doi:10.1016/S14729792(02)00056-2. PMID 12758187.

[9] Grange JM, Zumla A (2002). "The global emergency of tuberculosis: what is the cause?". The Journal of the Royal Society for the Promotion of Health. 122 (2): 78–81. doi:10.1177/146642400212200206. PMID 12134771.

[pmid18547138-10] Harries AD, Jahn A, Zachariah R, Enarson D (2008). "Adapting the DOTS framework for tuberculosis control to the management of non-communicable diseases in sub-Saharan Africa". PLoS Medicine. 5 (6): e124. doi:10.1371/journal.pmed.0050124. PMID 18547138.{{cite journal}}: CS1 maint: unflagged free DOI (link)

[11] Iseman MD (1998). "MDR-క్షయ and the developing world--a problem no longer to be ignored: the WHO announces 'DOTS Plus' strategy". The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2 (11): 867. PMID 9848604.

[12] Sterling TR, Lehmann HP, Frieden TR (2003). "Impact of DOTS compared with DOTS-plus on multidrug resistant tuberculosis and tuberculosis deaths: decision analysis". BMJ. 326 (7389): 574. doi:10.1136/bmj.326.7389.574. PMC 151519. PMID 12637401.

[13] Campbell IA, Ormerod LP, Friend JA, Jenkins PA, Prescott RJ (1993). "Six months versus nine months chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: final results". Respiratory Medicine. 87 (8): 621–3. doi:10.1016/S0954-6111(05)80265-3. PMID 8290746.

[14] Upadhyay SS, Saji MJ, Yau AC (1996). "Duration of antituberculosis chemotherapy in conjunction with radical surgery in the management of spinal tuberculosis". Spine. 21 (16): 1898–903. doi:10.1097/00007632-199608150-00014. PMID 8875723.

[15] "Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9 or 18 months' duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Fourteenth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine". International Orthopaedics. 23 (2): 73–81. 1999. PMID 10422019.

[16] Parthasarathy R, Sriram K, Santha T, Prabhakar R, Somasundaram PR, Sivasubramanian S (1999). "Short-course chemotherapy for tuberculosis of the spine. A comparison between ambulant treatment and radical surgery--ten-year report". The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 81 (3): 464–71. PMID 10872368.^{[permanent dead link]}

[Kent1993-17] Kent SJ, Crowe SM, Yung A, Lucas CR, Mijch AM (1993). "Tuberculous Meningitis: A 30-Year Review". Clin Infect Dis. 17 (6): 987–94. PMID 8110957.

[Teoh1986-18] Teoh R, O'Mahony G, Yeung VT (1986). "Polymorphonuclear pleocytosis in the cerebrospinal fluid during chemotherapy for tuberculous meningitis". J Neurol. 233 (4): 237–41. doi:10.1007/BF00314027. PMID 3746363.

[Chang1998-19] Chang, AB (1998). "Central nervous system tuberculosis after resolution of miliary tuberculosis". Pediatr Infect Dis J. 17 (6): 519–523. doi:10.1097/00006454-199806000-00019. PMID 9655548.

[20] Misra, UK; Kalita, J; Nair, PP (2010). "Role of aspirin in tuberculous meningitis: a randomized open-label placebo-controlled trial". J Neurol Sci. 293: 12–17.

[21] "Tuberculous meningitis: take an aspirin and call me in the morning?". Clin Infect Dis. 51 (12): iv. 2010. doi:10.1086/657238.

[Thwaites2004-22] Thwaites, GE (2004). "Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults". N Engl J Med. 351 (17): 1741–51. doi:10.1056/NEJMoa040573. PMID 15496623.

[Roberts2003-23] Roberts MT, Mendelson M, Meyer P, Carmichael A, Lever AM (2003). "The use of thalidomide in the treatment of intracranial tuberculomas in adults: two case reports". J Infect. 47 (3): 251–5. doi:10.1016/S0163-4453(03)00077-X. PMID 12963389.

[24] Purohit SD, Sarkar SK, Gupta ML, Jain DK, Gupta PR, Mehta YR (1987). "Dietary constituents and rifampicin absorption". Tubercle. 68 (2): 151–2. doi:10.1016/0041-3879(87)90034-1. PMID 3660467.

[25] Peloquin CA, Namdar R, Singleton MD, Nix DE (1999). "Pharmacokinetics of rifampin under fasting conditions, with food, and with antacids". Chest. 115 (1): 12–8. doi:10.1378/chest.115.1.12. PMID 9925057.

[26] Siegler DI, Bryant M, Burley DM, Citron KM, Standen SM (1974). "Effect of meals on rifampicin absorption". Lancet. 2 (7874): 197–8. PMID 4135611.

[27] Zent C; Smith P (1995). "Study of the effect of concomitant food on the bioavailability of rifampicin, isoniazid and pyrazinamide". Tubercle and Lung Disease. 76 (2): 109–13. doi:10.1016/0962-8479(95)90551-0. PMID 7780091.

[28] Peloquin CA, Bulpitt AE, Jaresko GS, Jelliffe RW, James GT, Nix DE (1998). "Pharmacokinetics of pyrazinamide under fasting conditions, with food, and with antacids". Pharmacotherapy. 18 (6): 1205–11. PMID 9855317.

[29] Peloquin CA, Bulpitt AE, Jaresko GS, Jelliffe RW, Childs JM, Nix DE (1999). "Pharmacokinetics of ethambutol under fasting conditions, with food, and with antacids". Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 43 (3): 568–72. PMC 89161. PMID 10049268.^{[permanent dead link]}

[Yee2003-30] Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D (2003). "Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 167 (11): 1472–7. doi:10.1164/rccm.200206-626OC. PMID 12569078.

[Ormerod1996-31] Ormerod LP; Horsfield N (1996). "Frequency and type of reactions to antituberculosis drugs: observations in routine treatment". Tubercle and Lung Disease. 77 (1): 37–42. doi:10.1016/S0962-8479(96)90073-8. PMID 8733412.

[32] Forget EJ; Menzies D (2006). "Adverse reactions to first-line antituberculosis drugs". Expert Opinion on Drug Safety. 5 (2): 231–49. doi:10.1517/14740338.5.2.231. PMID 16503745.

[Steel1991-33] Steele MA, Burk RF, DesPrez RM (1991). "Toxic hepatitis with isoniazid and rifampin. A meta-analysis". Chest. 99 (2): 465–71. doi:10.1378/chest.99.2.465. PMID 1824929.

[34] Hong Kong Chest Service Tuberculosis Research Centre (1989). "A controlleed trial of 3-month, 4-month, and 6-moth regimens of chemotherapy for sputum smear-negative pulmonary tuberculosis: results at 5 years". Am Rev Respir Dis. 139: 871–76.

[PLOS2008-35] O'Riordan P, Schwab U, Logan S (2008). "Rapid molecular detection of rifampicin resistance facilitates early diagnosis and treatment of multidrug-resistant tuberculosis: case control study". PLoS ONE. 3 (9): e3173. doi:10.1371/journal.pone.0003173. PMC 2526158. PMID 18779863.{{cite journal}}: CS1 maint: unflagged free DOI (link)

[Drobac2005-36] Drobac, PC (2005). "Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis during Pregnancy: Long-Term Follow-Up of 6 Children with Intrauterine Exposure to Second-Line Agents". Clin Infect Dis. 40 (11): 1689–92. doi:10.1086/430066. PMID 15889370. ^{[dead link]}

[37] Palacios E, Dallman R, Muñoz M (2009). "Drug‐resistant tuberculosis and pregnancy: Treatment outcomes of 38 cases in Lima, Peru". Clin Infect Dis. 48 (10): 1413–1419. doi:10.1086/598191. PMID 19361302.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[38] Breen RA, Miller RF, Gorsuch T (2006). "Virological response to highly active antiretroviral therapy is unaffected by antituberculosis therapy". J Infect Dis. 193 (10): 1437–40. doi:10.1086/503437. PMID 16619192.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[39] Jenny Avital ER, Joseph K (2009). "Rifamycin‐resistant Mycobacterium tuberculosis in the highly active antiretroviral therapy era: A report of 3 relapses with acquired rifampin resistance following alternate‐day rifabutin and boosted protease inhibitor therapy". Clin Infect Dis. 48 (10): 1471–1474. doi:10.1086/598336. PMID 19368504.

[40] Dukes CS, Sugarman J, Cegielski JP, Lallinger GJ, Mwakyusa DH (1992). "Severe cutaneous hypersensitivity reactions during treatment of tuberculosis in patients with HIV infection in Tanzania". Trop Geogr Med. 44 (4): 308–11. PMID 1284179.

[41] Kuaban C, Bercion R, Koulla-Shiro S (1997). "HIV seroprevalence rate and incidence of adverse skin reactions in adults with pulmonary tuberculosis receiving thiacetazone free anti-tuberculosis treatment in Yaounde, Cameroon". East Afr Med J. 74 (8): 474–7. PMID 9487410.

[42] World Health Organisation. "WHO Global Task Force outlines measures to combat XDR-TB worldwide". Retrieved 2006-10-21.

[MMWR2006-43] 43.0 ^43.1 Center for Disease Control (2006). "Emergence of Mycobacterium tuberculosis with Extensive Resistance to Second-Line Drugs — Worldwide, 2000–2004". MMWR Weekly. 55 (11): 301–305.

[44] Frieden TR, Sterling T, Pablos-Mendez A (1993). "The emergence of drug-resistant tuberculosis in New York City". N Engl J Med. 328 (8): 521–56. doi:10.1056/NEJM199302253280801. PMID 8381207.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[45] Laurie Garrett (2000). Betrayal of trust: the collapse of global public health. New York: Hyperion. p. 268ff. ISBN 0-7868-6522-9.

[Reuters2006-46] Sarah McGregor. "New TB strain could fuel South Africa AIDS toll". Reuters. Archived from the original on 2 నవంబరు 2005. Retrieved 17 September 2006.

[47] Shah NS, Wright A, Drobniewski F (2005). "Extreme drug resistance in tuberculosis (XDR-TB): global survey of supranational reference laboratories for _Mycobacterium tuberculosis_ with resistance to second-line drugs". Int J Tuberc Lung Dis. 9(Suppl 1): S77.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[48] Centers for Diseases Control (2006). "Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs-worldwide, 2000-2004". Morb Mort Wkly Rep. 55: 301–5.

[49] Gandhi NR, Moll A, Sturm AW (2006). "Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa". Lancet. 368: 1575–80. doi:10.1016/S0140-6736(06)69573-1.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[50] Angela Quintal. "314 XDR-TB cases reported in SA". Cape Times. Retrieved 2007-04-04.^{[permanent dead link]}

[51] Migliori GB, Ortmann J, Girardi E (2007). "Extensively drug-resistant tuberculosis, Italy and Germany". 13 (5). {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (help)CS1 maint: extra punctuation (link)

[52] Sidley P. (2006). "South Africa acts to curb spread of lethal strain of TB". Brit Med J. 333 (7573): 825. doi:10.1136/bmj.333.7573.825-a. PMC 1618468. PMID 17053232.

[53] News24. "300+ cases of killer TB in SA". Archived from the original on 2007-10-01. Retrieved 2006-11-23.{{cite web}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link)

[54] Singh JA, Upshur R, Padayatchi N (2007). "XDR-TB in South Africa: No Time for Denial or Complacency". PLoS Med. 4 (1): e50. doi:10.1371/journal.pmed.0040050. PMC 1779818. PMID 17253901.{{cite journal}}: CS1 maint: unflagged free DOI (link)

[55] Orenstein EW, Basu S, Shah NS (2009). "Treatment outcomes among patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis". Lancet Infect Dis. 9 (3): 153–161. doi:10.1016/S1473-3099(09)70041-6.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[Mitnick2003-56] Mitnick, C (2003). "Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru". N Eng J Med. 348 (2): 119–128. doi:10.1056/NEJMoa022928. PMID 12519922. Archived from the original on 2009-02-18. Retrieved 2020-04-17.

[57] Gillespie SH (2002). "Evolution of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis: clinical and molecular perspective". Antimicrob Agents Chemother. 46: 267–274. doi:10.1128/AAC.46.2.267-274.2002.

[58] Bang D, Andersen ÅB, Thomsen VØ (2006). "Rapid genotypic detection of rifampin- and isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis directly in clinical specimens". J Clin Microbiol. 44 (7): 2605–2608. doi:10.1128/JCM.00752-06. PMC 1489488. PMID 16825393.

[59] Aktas E, Durmaz R, Yang D, Yang Z (2005). "Molecular characterization of isoniazid and rifampin resistance of Mycobacterium tuberculosis clinical isolates from Malatya, Turkey". Microbial Drug Resistance. 11 (2): 94–99. doi:10.1089/mdr.2005.11.94. PMID 15910221.

[60] Steering Group Ernesto Jaramillo... (2008). Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008 (WHO/HTM/TB/2008.402). Geneva, Switzerland: World Health Organization. p. 51. ISBN 9789241547581.

[61] "Old drug combination in TB fight". BBC News. 27 February 2009. Retrieved 27 February 2009.

[62] Ziganshina LE, Vizel AA, Squire SB (2005). "Fluoroquinolones for treating tuberculosis". Cochrane Database Sys Rev (3): CD004795. doi:10.1002/14651858.CD004795.pub2. PMID 16034951.

[Leimane2005-63] Leimane V., (2005). "Clinical outcome of individualised treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort study". Lancet. 365 (9456): 318–26. doi:10.1016/S0140-6736(05)17786-1. PMID 15664227.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[64] Schön T, Elias D, Moges F (2003). "Arginine as an adjuvant to chemotherapy improves clinical outcome in active tuberculosis". Eur Respir J. 21 (3): 483–88. doi:10.1183/09031936.03.00090702. PMID 12662006.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[65] Rockett KA, Brookes R, Udalova I (November 1, 1998). "1,25-Dihydroxyvitamin D3 induces nitric oxide synthase and suppresses growth of Mycobacterium tuberculosis in a human macrophage-like cell line". Infect Immunity. 66 (11): 5314–21. PMC 108664. PMID 9784538. Archived from the original on 2011-01-05. Retrieved 2020-04-17.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[66] Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC (2005). "Imipenem for treatment of tuberculosis in mice and humans". Antimicrob Agents Chemother. 49 (7): 2816–21. doi:10.1128/AAC.49.7.2816-2821.2005. PMC 1168716. PMID 15980354.

[67] Chambers HF, Kocagoz T, Sipit T, Turner J, Hopewell PC (1998). "Activity of amoxicillin/clavulanate in patients with tuberculosis". Clin Infect Dis. 26 (4): 874–7. doi:10.1086/513945. PMID 9564467.

[68] Donald PR, Sirgel FA, Venter A (2001). "Early bactericidal activity of amoxicillin in combination with clavulanic acid in patients with sputum smear-positive pulmonary tuberculosis". Scand J Infect Dis. 33 (6): 466–9. doi:10.1080/00365540152029954. PMID 11450868.

[69] Jagannath C, Reddy MV, Kailasam S, O'Sullivan JF, Gangadharam PR (April 1, 1995). "Chemotherapeutic activity of clofazimine and its analogues against Mycobacterium tuberculosis. In vitro, intracellular, and in vivo studies". Am J Respir Crit Care Med. 151 (4): 1083–86. PMID 7697235. Archived from the original on 2011-07-16. Retrieved 2020-04-17.

[70] Adams LM, Sinha I, Franzblau SG (1999). "Effective treatment of acute and chronic murine tuberculosis with liposome-encapsulated clofazimine" (PDF). Antimicrob Agents Chemother. 43 (7): 1638–43. Archived from the original (PDF) on 2011-07-21. Retrieved 2020-04-17.

[71] Janulionis, E.; Sofer, C; Song, HY; Wallis, RS (2004). "Lack of activity of orally administered clofazimine against intracellular Mycobacterium tuberculosis in whole-blood culture" (PDF). Antimicrob Agents Chemother. 48 (8): 3133–35. doi:10.1128/AAC.48.8.3133-3135.2004. PMC 478499. PMID 15273133. Archived from the original (PDF) on 2011-07-21. Retrieved 2020-04-17.

[72] Shubin H, Sherson J, Pennes E, Glaskin A, Sokmensuer A (1958). "Prochlorperazine (compazine) as an aid in the treatment of pulmonary tuberculosis". Antibiotic Med Clin Ther. 5 (5): 305–9. PMID 13521769.

[73] Wayne LG, Sramek HA (1994). "Metronidazole is bactericidal to dormant cells of Mycobacterium tuberculosis". Antimicrob Agents Chemother. 38 (9): 2054–58. doi:10.1128/AAC. PMC 284683. PMID 7811018. Archived from the original on 2011-01-05. Retrieved 2020-04-17.

[Stover2000-74] 74.0 ^74.1 Stover CK, Warrener P, VanDevanter DR (2000). "A small-molecule nitroimidazopyran drug candidate for the treatment of tuberculosis". Nature. 405 (6789): 962–6. doi:10.1038/35016103. PMID 10879539.

[Andries2005-75] 75.0 ^75.1 Andries K, Verhasselt P, Guillemont J (2005). "A diarylquinoline drug active on the ATP-synthase of Mycobacterium tuberculosis". Science. 307 (5707): 223–27. doi:10.1126/science.1106753. PMID 15591164.

[76] Tam, Cheuk-Ming; Yew, Wing-Wai; Yuen, Kwok-Yung (2009). "Treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: current status and future prospects". Expert Review of Clinical Pharmacology. 2: 405–421. doi:10.1586/ecp.09.19.

[77] Harries AD, Hargreaves NJ, Kumwenda J, Kwanjana JH, Salaniponi FM (2000). "Trials of anti-tuberculosis treatment in areas of high human immunodeficiency virus prevalence in sub-Saharan Africa". Int J Tuberc Lung Dis. 4 (11): 998–1001. PMID 11092710.

[78] Fourie B, Weyer K (2000). "Trials of anti-tuberculosis treatment as a diagnostic tool in smear-negative tuberculosis are of questionable benefit". Int J Tuberc Lung Dis. 4 (11): 997. PMID 11092709.

[79] Chan ED, Laurel V, Strand MJ (2004). "Treatment and outcome analysis of 205 patients with multidrug-resistant tuberculosis". Am J Resp Crit Care Med. 169 (10): 1103–1109. doi:10.1164/rccm.200308-1159OC. PMID 14742301.

[80] van Leuven M, De Groot M, Shean KP, von Oppell UO, Willcox PA (1997). "Pulmonary resection as an adjunct in the treatment of multiple drug-resistant tuberculosis". The Annals of thoracic surgery. 63 (5): 1368–72. PMID 9146329.

[81] Sung SW, Kang CH, Kim YT, Han SK, Shim YS, Kim JH (1999). "Surgery increased the chance of cure in multi-drug resistant pulmonary tuberculosis". Eur J Cardiothorac Surg. 16 (2): 187–93. doi:10.1016/S1010-7940(99)00158-X. PMID 10485419.

[Denver2001-82] 82.0 ^82.1 Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson HK, Pomerantz M (2001). "Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis". J Thorac Cardiovasc Surg. 121 (3): 448–453. doi:10.1067/mtc.2001.112339. PMID 11241079.

[83] Park SK, Lee CM, Heu JP, Song SD (2002). "A retrospective study for the outcome of pulmonary resection in 49 patients with multidrug-resistant tuberculosis". Int J Tuberc Lung Dis. 6 (2): 143–9}. PMID 11931413.

[84] Naidoo R, Reddi A (2005). "Lung resection for multidrug-resistant tuberculosis". Asian Cardiovasc Thorac Ann. 13 (2): 172–4. PMID 15905349.

[Tokyo2004-85] Shiraishi Y, Nakajima Y, Katsuragi N, Kurai M, Takahashi N (2004). "Resectional surgery combined with chemotherapy remains the treatment of choice for multidrug-resistant tuberculosis". J Thorac Cardiovasc Surg. 128 (4): 523–8. doi:10.1016/S0022-5223(04)00871-2. PMID 15457152.

[Shanghai2006-86] 86.0 ^86.1 Li WT, Jiang GN, Gao W, Xiao HP, Ding JA (2006). "Surgical treatment of multi-drug resistant pulmonary tuberculosis in 188 cases 耐多藥肺結核188例的外科治療". Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases (in Chinese). 29 (8): 524–6. PMID 17074264. Archived from the original on 2016-01-09. Retrieved 2020-04-17.{{cite journal}}: CS1 maint: unrecognized language (link)

[87] Mohsen T, Zeid AA, Haj-Yahia S (2007). "Lobectomy or pneumonectomy for multidrug-resistant pulmonary tuberculosis can be performed with acceptable morbidity and mortality: A seven-year review of a single institution's experience". J Thorac Cardiovasc Surg. 134 (1): 194–198. doi:10.1016/j.jtcvs.2007.03.022. PMID 17599508.

[88] Cegielski JP, McMurray DN (2004). "The relationship between malnutrition and tuberculosis: evidence from studies in humans and experimental animals". Int J Tubercul Lung Dis. 8 (3): 286–98.

[89] Onwubalili JK. (1988). "Malnutrition among tuberculosis patients in Harrow, England". Eur J Clin Nutr. 42 (4): 363–6. PMID 3396528.

[90] Karyadi E, Schultink W, Nelwan RH (2000). "Poor Micronutrient Status of Active Pulmonary Tuberculosis Patients in Indonesia". J Nutrition. 130: 2953–58.

[91] Zachariah R, Spielmann MP, Harries AD, Salaniponi FM (2002). "Moderate to severe malnutrition in patients with tuberculosis is a risk factor associated with early death". Trans R Soc Trop Med Hyg. 96 (3): 291–4. doi:10.1016/S0035-9203(02)90103-3. PMID 12174782.

[92] Baldwin M; Yori, PP; Ford, C; Moore, DA; Gilman, RH; Vidal, C; Ticona, E; Evans, CA (2004). "Tuberculosis and nutrition: disease perceptions and health seeking behavior of household contacts in the Peruvian Amazon". Int J Tuberc Lung Dis. 8 (12): 1484–91. PMC 2912521. PMID 15636496.

[pmid18245055-93] Nnoaham KE, Clarke A (2008). "Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis". Int J Epidemiol. 37 (1): 113–9. doi:10.1093/ije/dym247. PMID 18245055.

[94] Davies PD (1985). "A possible link between vitamin D deficiency and impaired host defence to Mycobacterium tuberculosis". Tubercle. 66 (4): 301–6. doi:10.1016/0041-3879(85)90068-6. PMID 3936248.

[Vieth2011-95] Vieth R (2011). "Vitamin D nutrient to treat TB begs the prevention question". Lancet. 377 (9761): 189, 190. doi:10.1016/S0140-6736(10)62300-8.

[Liu2006-96] 96.0 ^96.1 Liu PT, Stenger S, Li H (2006). "Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response". Science. 311 (5768): 1770–3. doi:10.1126/science.1123933. PMID 16497887.

[97] Finsen NR (1886). Om anvendelse i medicinen af koncentrerede kemiske lysstraaler. Copenhagen, Denmark: Gyldendalske Boghandels Forlag.

[98] Brodie MJ, Boobis AR, Hillyard CJ, Abeyasekera G, MacIntyre I, Park BK (1981). "Effect of isoniazid on vitamin D metabolism and hepatic monooxygenase activity". Clin Pharmacol Ther. 30 (3): 363–7. doi:10.1038/clpt.1981.173. PMID 7273600.

[99] Brodie MJ, Boobis AR, Hillyard CJ (1982). "Effect of rifampicin and isoniazid on vitamin D metabolism". Clin Pharmacol Ther. 32 (4): 525–30. doi:10.1038/clpt.1982.197. PMID 7116768.

[100] Perry W, Erooga MA, Brown J, Stamp TC (1982). "Calcium metabolism during rifampicin and isoniazid therapy for tuberculosis". J R Soc Med. 75 (7): 533–536. PMC 1437875. PMID 7086805.

[101] Williams SE, Wardman AG, Taylor GA, Peacock M, Cooke NJ (1985). "Long term study of the effect of rifampicin and isoniazid on vitamin D metabolism". Tubercle. 66 (1): 49–54. doi:10.1016/0041-3879(85)90053-4. PMID 3838603.

[102] Chan TY (1996). "Osteomalacia during rifampicin and isoniazid therapy is rare in Hong Kong". Int J Clin Pharmacol Ther. 34 (12): 533–4. PMID 8996847.

[103] Bellamy R, Ruwende C, Corrah T (1998). "Tuberculosis and chronic hepatitis B virus infection in africans and variation in the vitamin D receptor gene". J Infect Dis. 179 (3): 721–24. doi:10.1086/314614. PMID 9952386.

[104] Wilkinson R, Llewelyn M, Toossi Z (2000). "Influence of vitamin D deficiency and vitamin D receptor polymorphisms on tuberculosis among Gujarati Asians in west London: a case-control study". Lancet. 355 (9204): 618–21. doi:10.1016/S0140-6736(99)02301-6. PMID 10696983.

[105] "维生素D受体基因多态性与肺结核易感性的病例对照研究 (A case-control study on the vitamin D receptor gene polymorphisms and susceptibility to pulmonary tuberclosis)". 中华流行病学杂志 (Chinese Journal of Epidemiology) (in Chinese). 24 (5): 389–92. 2003. PMID 12820934.{{cite journal}}: CS1 maint: unrecognized language (link)

[106] Martineau AR, Timms PM, Bothamley GH (2011). "High-dose vitamin D₃ during intensive-phase antimicrobial treatment of pulmonary tuberculosis: a double-blind randomised controlled trial". Lancet. 377: 242.

[107] Wejse C, Gomes VF, Rabna P (2009). "Vitamin D as supplementary treatment for tuberculosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial". Am J Respir Crit Care Med. 179 (9): 843–50. PMID 19179490.

[108] Williams CJB (1849). "Cod liver oil in phthisis". London J Med. 1: 1–18.

[109] Spector SA (2009). "Vitamin D earns more than a passing grade". J Infect Dis. 200 (7): 1015–1017. doi:10.1086/605723. PMID 19673648.

[110] Martineau AR, Wilkinson RJ, Wilkinson KA, Newton SM, Kampmann B, Hall BM (2007). "A single dose of vitamin D enhances immunity to Mycobacteria". Am J Respir Crit Care Med. 176 (2): 208–13. doi:10.1164/rccm.200701-007OC. PMID 17463418.

[111] Rook GA, Steele J, Fraher L (1986). "Vitamin D3, gamma interferon, and control of proliferation of Mycobacterium tuberculosis by human monocytes". Immunology. 57: 159–163. PMID 3002968.

[112] Crowle AJ, Ross EJ, May MH (1987). "Inhibition by l,25(OH)2-vitamin D3 of the multiplication of virulent tubercle bacilli in cultured human macrophages". Infect Immun. 55: 2945–2950. PMID 3119492.

[113] Rockett KA, Brookes R, Udalova I (1998). "1,25-Dihydroxyvitamin D3 induces nitric oxide synthase and suppresses growth of Mycobacterium tuberculosis in a human macrophage-like cell line". Infect Immunity. 66 (11): 5314–21.

[Sly2001-114] Sly M, Lopez M, Nauseef WM, Reiner NE (2001). "1α,25-dihydroxyvitamin D₃-induced monocyte antimycobacterial activity is regulated by phosphatidylinositol 3-kinase and mediated by the NADPH-dependent phagocyte oxidase". J Biol Chem. 276: 35482–93.

[Martineau2007-115] Martineau AR, Wilkinson KA, Newton SM (2007). "IFN-γ- and TNF-independent vitamin D-inducible human suppression of mycobacteria: The role of cathelicidin LL-37". J Immunol. 178: 7190–98.{{cite journal}}: CS1 maint: extra punctuation (link)

[116] Coussens A, Timms PM, Boucher BJ (2009). "1α,25-dihydroxyvitamin D inhibits matrix metalloproteinases induced by Mycobacterium tuberculosis infection". Immunology. 127 (4): 539–48. PMID 19178594.

[Schechter2006-117] Schechter M, Zajdenverg R, Falco G, Barnes G, Faulhaber J, Coberly J, Moore R, Chaisson R (2006). "Weekly rifapentine/isoniazid or daily rifampin/pyrazinamide for latent tuberculosis in household contacts". Am J Respir Crit Care Med. 173 (8): 922–6. doi:10.1164/rccm.200512-1953OC. PMC 2662911. PMID 16474028.

[118] Ijaz K, Jereb JA, Lambert LA (2006). "Severe of fatal liver injury in 50 patients in the United States taking rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis". Clin Infect Dis. 42 (3): 346–55. doi:10.1086/499244. PMID 16392079.

[119] Nuermberger EL, Yoshimatsu T, Tyagi S (2004). "Moxifloxacin-containing regimen greatly reduces time to culture conversion in murine Tuberculosis". Am J Resp Crit Care Med. 169 (3): 421–26. doi:10.1164/rccm.200310-1380OC. PMID 14578218.

[120] Gosling RD, Uiso LO, Sam NE (2003). "The bactericidal activity of moxifloxacin in patients with pulmonary tuberculosis". Am J Resp Crit Care Med. 168 (11): 1342–45. doi:10.1164/rccm.200305-682OC. PMID 12917230.

[121] Nuermberger EL, Yoshimatsu T, Tyagi S (2004). "Moxifloxacin-containing regimens of reduced duration produce a stable cure in murine tuberculosis". Am J Resp Crit Care Med. 170 (10): 1131–34. doi:10.1164/rccm.200407-885OC. PMID 15306535.

[122] TB Alliance. "TB Alliance and Bayer launch historic global TB drug trials". Archived from the original on 2006-09-25. Retrieved 2020-04-17.

[123] Zaitzeva SI, Matveeva SL, Gerasimova TG (2009). "Treatment of cavitary and infiltrating pulmonary tuberculosis with and without the immunomodulator Dzherelo". Clinical Microbiology and Infection. 15 (12): 1154–62. doi:10.1111/j.1469-0691.2009.02760.x. PMID 19456829.

[124] Nikolaeva LG, Maystat TV, Pylypchuk VS, Volyanskii YL, Frolov VM, Kutsyna GA (2008). "Cytokine profiles of HIV patients with pulmonary tuberculosis resulting from adjunct immunotherapy with herbal phytoconcentrates Dzherelo and Anemin". Cytokine. 44 (3): 392–6. doi:10.1016/j.cyto.2008.10.009. PMID 19027322.

[125] Nikolaeva LG, Maystat TV, Pylypchuk VS, Volyanskii YL, Masyuk LA, Kutsyna GA (2008). "Effect of oral immunomodulator Dzherelo in TB/HIV co-infected patients receiving anti-tuberculosis therapy under DOTS". International Immunopharmacology. 8 (6): 845–51. doi:10.1016/j.intimp.2008.01.029. PMID 18442788.

[126] ప్రిహోడ.డేరెలో, స్విటనోక్ లిజోరం కలిగిన అడ్జువంట్ ఇమ్మ్యునోథెరపి ఓపెన్ లేబుల్ ట్రయల్, MDR-క్షయ, XDR-క్షయ TB/HIV నందు సహ-రోగులు తీసుకుంటున్న యాంటి-ట్యుబర్కలోసిస్ దెర్...

[127] యుక్రెయిన్ లో అడ్జువంట్ ఇమ్మ్యునోథెరపి అఫ్ ఎక్ష్టెన్శివలి డ్రగ్-రెసిస్టెంట్ ట్యుబర్కలోసిస్(XDR-TB)

[128] స్టిర్లింగ్ ప్రొడక్ట్స్ ఇంక్స్ డీల్ విత్ ఇన్నోవేటివ్ బియోటెక్ టు ట్రయిల్ ఈమ్మునొక్షెల్ ఇన్ నైజీర్య - ప్రోయాక్టివ్ ఇన్వెస్టర్స్(UK)

[129] PMID 18455842

[130] ఇమ్యునిటార్ థెరపి క్షయ వ్యాధిని నిర్మూలించటానికి ఒక సామర్ధ్యము పద్దతి, (అక్టోబరు 25, 2010), hepatitiscresearchandnewsupdates.blogspot.com.

[131] Olga V. Arjanova; Athalia D. Prihoda1; Larisa V. Yurchenko1; Nina I. Sokolenko1; Valery M. Frolov; Marina G Tarakanovskaya; Vichai Jirathitikal; Aldar S. Bourinbaiar (October 9, 2010). "Phase 2 Trial of V-5 Immunitor (V5) in Patients with Chronic Hepatitis C Co-infected with HIV and Mycobacterium Tuberculosis". Journal of Vaccines and Vaccination. 1 (103). doi:10.4172/2157-7560.1000103. Archived from the original on 2011-01-01. Retrieved 2020-04-17.{{cite journal}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link) CS1 maint: unflagged free DOI (link)

[132] క్షయ మీద ఏఐ బాణం. ఈనాడు. 2024-09-04

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[1]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

[45]

[46]

[47]

[48]

[49]

[50]

[51]

[52]

[53]

[54]

[55]

[56]

[57]

[58]

[59]

[60]

[61]

[62]

[63]

[64]

[65]

[66]

[67]

[68]

[69]

[70]

[71]

[72]

[73]

[74]

[75]

[76]

[77]

[78]

[79]

[80]

[81]

[82]

[83]

[84]

[85]

[86]

[87]

[88]

[89]

[90]

[91]

[92]

[93]

[94]

[95]

[96]

[97]

[98]

[99]