స్ట్రెప్టోకాకల్‌ ఫారింగైటిస్

వికీపీడియా నుండి
Jump to navigation Jump to search
Streptococcal pharyngitis
Classification and external resources
A set of large tonsils in the back of the throat covered in white exudate
A culture positive case of streptococcal pharyngitis with typical pus on the tonsils in a 16 year old.
ICD-10J02.0
ICD-9034.0
DiseasesDB12507
MedlinePlus000639
eMedicinemed/1811

స్ట్రెప్టోకాకల్‌ ఫారింగైటిస్ (Streptococcal Pharyngitis) లేదా స్ట్రెప్ త్రోట్ అనే అనారోగ్యముగ్రూప్ ఎ స్ట్రెప్టోకాకస్” గా పిలవబడే బ్యాక్టీరియా వల్ల కలుగుతుంది.[1] స్ట్రెప్ త్రోట్ గొంతు మరియు టాన్సిల్స్‌ ను ప్రభావితం చేస్తుంది. టాన్సిల్స్ నోటి వెనుక భాగాన గొంతులో ఉండే రెండు గ్రంథులు. స్ట్రెప్ త్రోట్ స్వర పేటిక (లారింక్స్) ను కూడా ప్రభావితము చేయగలదు. సాధారణ లక్షణములు జ్వరము, గొంతు నొప్పి (గొంతు రాపుగా కూడా పిలవబడుతుంది), మరియువాచిన గ్రంథులు (గొంతు లోని లింఫ్ నోడ్స్ గా పిలవబడతాయి) ఉంటాయి. స్ట్రెప్ త్రోట్ పిల్లల లో 37% గొంతు రాపులను కలిగిస్తుంది.[2]

వ్యాధి గల వ్యక్తితో సమీప స్పర్శ ద్వారా స్ట్రెప్ త్రోట్ వ్యాపిస్తుంది. స్ట్రెప్ త్రోట్ ఉన్నదని ఒక వ్యక్తి సునిశ్చయపరచేందుకు, త్రోట్ కల్చర్ అనబడే ఒక పరీక్ష అవసరం. ఈ పరీక్ష లేకున్నా కూడా, లక్షణముల కారణంగా స్ట్రెప్ త్రోట్ సంభవించే అవకాశం తెలియగలదు. స్ట్రెప్ త్రోట్ గల వ్యక్తికి యాంటిబయోటిక్లు సహాయపడగలవు. బ్యాక్టీరియాను చంపే ఔషధములు యాంటిబయోటిక్స్. అనారోగ్య సమయమును తగ్గించడంకంటే కూడా ర్యుమాటిక్ జ్వరము లాంటి అవలక్షణమును నివారించేందుకు చాలావరకు అవి ఉపయోగించబడతాయి.[3]

చిహ్నాలు మరియు లక్షణాలు[మార్చు]

స్ట్రెప్ త్రోట్ యొక్క సాధారణ లక్షణాలు గొంతు రాపు, 38°C (100.4°F) కన్నా ఎక్కువ జ్వరం, చీము (చనిపోయిన బ్యాక్టీరియా, మరియు తెల్ల రక్త కణాలతో తయారైన పసుపు లేదా ఆకుపచ్చ ద్రవము) టాన్సిల్స్‌ పైన, మరియు వాచిన లింఫ్ నోడ్స్‌.[3]

ఇలాంటి ఇతర లక్షణాలు ఉండవచ్చు:

వ్యాధి గ్రస్తుని స్పర్శ కలిగిన తరువాత స్ట్రెప్ త్రోట్ వచ్చిన వ్యక్తికి ఒకటి నుంచి మూడు రోజులలో లక్షణాలు బయట పడతాయి‌.[3]

కారణము[మార్చు]

గ్రూప్ ఎ బెటా-హెమోలైటిక్ స్ట్రెప్టోకాకస్ (జిఎఎస్) గా పిలవబడే ఒక రకమైన బ్యాక్టీరియా స్ట్రెప్ త్రోట్‌ను కలిగిస్తుంది.[6]ఇతర బ్యాక్టీరియా లేదా వైరస్‌లు కూడా స్ట్రెప్ త్రోట్‌ను కలిగించగలవు.[3][5] వ్యాధి గ్రస్తునితో నేరుగా సమీప స్పర్శతో, ప్రజలకు స్ట్రెప్ త్రోట్ వస్తుంది. ప్రజలు కలిసి గుంపుగా ఉన్నప్పుడు అనారోగ్యము చాలా సులభంగా వ్యాప్తి చెందగలదు.[5][7] గుంపుగా ఉండటం యొక్క ఉదాహరణలు ప్రజలు మిలిటరి లో లేదా పాఠశాలల లో ఉండటం కలిగి ఉంటుంది. జిఎఎస్ బ్యాక్టీరియా దుమ్ము లో ఎండిపోగలదు, కాని అప్పుడు అది ప్రజలను అనారోగ్యపరచలేదు. ఒకవేళ పర్యావరణములోని బ్యాక్టీరియాను తేమగా ఉంచితే అది ప్రజలను 15 రోజుల వరకు అనారోగ్యపరచగలదు.[5] తేమగా ఉన్న బ్యాక్టీరియా టూత్‌బ్రష్లు లాంటి వస్తువులపై చూడవచ్చును. ఈ బ్యాక్టీరియా ఆహారములో బ్రతకగలదు, కానీ ఇది చాలా అసాధారణం. ఆ ఆహారము తిన్న ప్రజలు అనారోగ్యము పొందగలరు.[5] స్ట్రెప్ త్రోట్ లక్షణాలు లేని పన్నెండు శాతం మంది పిల్లలు సాధారణంగా వారి గొంతులలో జిఎఎస్ కలిగి ఉన్నారు .[2]

రోగనిర్ధారణ[మార్చు]

Modified Centor score
Points Probability of Strep Treatment
1 or less <10% No antibiotic or culture needed
2 11–17% Antibiotic based on culture or RADT
3 28–35%
4 or 5 52% Antibiotics without doing a culture

గొంతు రాపులు ఉన్న ప్రజల కోసం సంరక్షణను ఏ విధంగా తీసుకోవాలో నిర్ణయించేందుకు మాడిఫైడ్ సెంటోర్ స్కోర్‌గా పిలవబడే ఒక అంశాలజాబితా వైద్యులకు సహాయపడుతుంది. సెంటోర్ స్కోర్ ఐదు క్లినికల్ కొలతలు లేదా పరిశీలనలను కలిగి ఉంది. ఎవరైనా స్ట్రెప్ త్రోట్ కలిగి ఉండే సంభావ్యత ఎంతగా ఉందో అది చూపుతుంది.[3]

ఈ అర్హతా ప్రమాణాలలో ప్రతి ఒక్కదానికి ఒక పాయింట్ ఇవ్వబడింది:[3]

  • దగ్గు లేదు
  • వాచిన లింఫ్ నోడ్స్ లేదా ఒకవేళ అవి ముట్టుకోబడినప్పుడు బాధించే లింఫ్ నోడ్స్
  • 38°C (100.4°F) కంటే ఎక్కువ ఉష్ణోగ్రత
  • టాన్సిల్స్ యొక్క వాపు లేదా చీము
  • 15 సంవత్సరాల వయస్సు కంటే తక్కువ (ఒకవేళ వ్యక్తికి 44 సంవత్సరాల కంటే ఎక్కువ ఉంటే ఒక పాయింట్ తీసివేయబడుతుంది)

ప్రయోగశాల పరీక్ష[మార్చు]

ఒకవేళ వ్యక్తికి స్ట్రెప్ త్రోట్ ఉందా అని కనుగొనేందుకు త్రోట్ కల్చర్ అనబడే[8] పరీక్ష ప్రధాన మార్గము. ఈ పరీక్ష చాలావరకు 90 నుంచి 95 శాతం సరిగ్గా ఉంటుంది.[3] రాపిడ్ స్ట్రెప్ పరీక్ష, లేదా ఆర్ఎడిటి గా పిలవబడే వేరొక పరీక్ష ఉన్నది. గొంతు కల్చర్ కంటే రాపిడ్ స్ట్రెప్ పరీక్ష వేగమైనది కాని చాలావరకు 70 శాతం మాత్రమే అనారోగ్యాన్ని సరిగ్గా కనుగొంటుంది. ఒక వ్యక్తికి స్ట్రెప్ త్రోట్ లేనప్పుడు రెండు పరీక్షలు చూపగలవు. చాలావరకు అవి దీనిని 98 శాతం సరిగ్గా చూపగలవు.[3]

ఒక వ్యక్తి అనారోగ్యంగా ఉన్నప్పుడు గొంతు కల్చర్ లేదా రాపిడ్ స్ట్రెప్ పరీక్ష ఒకవేళ ఆ వ్యక్తి స్ట్రెప్ త్రోట్ వల్ల అనారోగ్యంగా ఉన్నాడా అని చెప్పగలవు.[9] ఎటువంటి లక్షణాలు లేని వ్యక్తులు గొంతు కల్చర్ లేదా రాపిడ్ స్ట్రెప్ పరీక్షతో పరీక్షించబడకూడదు ఎందుకంటే ఎటువంటి చెడు ఫలితాలు లేకుండా సాధారణంగా కొంత మంది వ్యక్తులు వారి గొంతులలో స్ట్రెప్టోకాకల్ బ్యాక్టీరియాను కలిగి ఉంటారు. మరియు ఈ వ్యక్తులకు చికిత్స అవసరం ఉండదు.[9]

అటువంటి లక్షణాల కారణాలు[మార్చు]

ఇతర అనారోగ్యాల లాగా ఒకే రకమైన లక్షణాలలో కొన్నిటిని స్ట్రెప్ త్రోట్ కలగి ఉంటుంది. ఈ కారణంగా, గొంతు కల్చర్ లేదా రాపిడ్ స్ట్రెప్ పరీక్ష లేకుండా ఒకవేళ ఒక వ్యక్తికి స్ట్రెప్ త్రోట్ ఉందా అని కనుక్కోవడం కష్టం కావచ్చు.[3] ఒకవేళ వ్యక్తి దగ్గు తుండటం, కారుతున్న ముక్కు, అతిసారము, మరియు ఎర్రటి దురదగా అనిపించే కళ్ళతో గొంతు రాపు మరియు జ్వరము ఉంటే, వైరస్వల్ల కలిగే గొంతు రాపు వచ్చే అవకాశం చాలా ఉంది.[3] సోకే మోనోన్యూక్లియోసిస్ గొంతులో లింఫ్ నోడ్స్ వాచేలా మరియు గొంతు రాపు, జ్వరమును కలిగించగలదు, మరియు అది టాన్సిల్స్ పెద్దగా అయ్యేలా చేయగలదు.[10] ఈ రోగ నిర్ధారణ రక్త పరీక్ష ద్వారా నిర్ధారించబడవచ్చు. అయినప్పటకి సోకే మోనోన్యూక్లియోసిస్‌ కోసం ఎటువంటి నిర్దిష్ట చికిత్స లేదు.

నివారణ[మార్చు]

కొంత మంది వ్యక్తులకు ఇతరుల కంటే కూడా చాలా తరచుగా స్ట్రెప్ త్రోట్ వస్తుంది. ఈ వ్యక్తులకు స్ట్రెప్ త్రోట్ రాకుండా ఆపగలిగే ఒక మార్గము టాన్సిల్స్ తొలగించడం.[11][12] ఒక సంవత్సరంలో మూడు లేదా అంతకంటే ఎక్కువ సార్లు స్ట్రెప్ త్రోట్ రావడం టాన్సిల్స్ తొలగించేందుకు మంచి కారణం కావచ్చు.[13] వేచి ఉండటం కూడా సముచితమే.[11]

చికిత్స[మార్చు]

స్ట్రెప్ త్రోట్ చికిత్స లేకుండా కొన్ని రోజులు ఉండిపోతుంది.[3] యాంటిబయోటిక్స్ తో చికిత్స సాధారణంగా లక్షణాలను 16 గంటలు తొందరగా పోయేలా చేస్తుంది.[3] చాలా తీవ్రమైన అనారోగ్యము వచ్చే ప్రమాదావకాశమును తగ్గించడమే యాంటిబయోటిక్స్‌తో చికిత్సకు ముఖ్య కారణము. ఉదాహరణకు, ర్యుమాటిక్ జ్వరము గా పిలవబడే ఒక గుండె జబ్బు లేదా గొంతులో చీము సేకరణ రిట్రోఫారింజియల్ ఆబ్సెస్స్ గా పిలవబడుతుంది.[3] లక్షణాలు ప్రారంభమైన 9 రోజుల లోపల ఒకవేళ యాంటిబయోటిక్స్ ఇవ్వబడితే అవి బాగా పని చేస్తాయి.[6]

నొప్పి మందు[మార్చు]

నొప్పిని తగ్గించేందుకు మందు స్ట్రెప్ త్రోట్ వల్ల కలిగే నొప్పికి సహాయపడగలదు.[14] ఇవి సాధారణంగా ఎన్ఎస్ఎఐడిలు లేదా అసిటమినోఫెన్ గా కూడా పిలవబడే పారాసెటమాల్ లను కలిగి ఉంటాయి. స్టిరాయిడ్ లు కూడా ఉపయోగకరమే[6][15], బంక లిడోకైన్ లాగా ఉన్నటువంటిది.[16] పెద్దల లో ఆస్పిరిన్ ఉపయోగించవచ్చు. పిల్లలకు ఆస్పిరిన్ ఇవ్వడం మంచిది కాదు ఎందుకంటే రేయేస్ సిండ్రోమ్ వచ్చే అవకాశమును అది వారికి ఎక్కువ చేస్తుంది.[6]

యాంటిబయోటిక్ ఔషధము[మార్చు]

పెన్సిలిన్ V స్ట్రెప్ త్రోట్ కోసం యునైటెడ్ స్టేట్స్ లో ఉపయోగించబడే అత్యంత సాధారణ యాంటిబయోటిక్. అది ప్రాచుర్యంగలది ఎందుకంటే అది సురక్షితం, బాగా పని చేస్తుంది మరియు ఎక్కువ డబ్బులు ఖర్చు కావు.[3] అమోక్సిసిలిన్ సాధారణంగా యూరోప్ లో ఉపయోగించబడుతుంది.[17] ఇండియా లో, ప్రజలకు ర్యుమాటిక్ జ్వరము వచ్చే అవకాశం చాలా ఎక్కువ. ఈ కారణంగా, బెంజథిన్ పెన్సిలిన్ జి గా పిలవబడే ఎక్కించబడిన ఔషధము సాధారణ చికిత్స.[6] యాంటిబయోటిక్స్ లక్షణాల యొక్క సగటు వ్యవధిని తగ్గిస్తాయి. సగటు వ్యవధి మూడు నుంచి ఐదు రోజులు. యాంటిబయోటిక్స్ దీనిని సుమారు ఒక రోజుకు తగ్గిస్తాయి. ఈ ఔషధాలు అనారోగ్యము వ్యాప్తిని కూడా తగ్గిస్తాయి.[9] అరుదైన అవలక్షణములను తగ్గించడానికి ప్రయత్నించేందుకు ఔషధాలు సాధారణంగా ఉపయోగించబడతాయి. ఇందులో ర్యుమాటిక్ జ్వరము, దద్దుర్లు, లేదాసంక్రమణములు ఉంటాయి.[18] యాంటిబయోటిక్స్ యొక్క మంచి ప్రభావాలు సాధ్యమయ్యే దుష్ప్రభావాలతో సమతుల్యం చేయబడాలి.[5] ఔషధాలకు చెడ్డ ప్రతిచర్యలు కలిగే ఆరోగ్యవంతమైన పెద్దలకు యాంటిబయోటిక్ చికిత్స ఇవ్వవలసిన అవసరం ఉండక పోవచ్చు.[18] అది ఎంత తీవ్రంగా ఉంది మరియు అది వ్యాప్తి చెందే వేగమును బట్టి ఆశించబడే దాని కంటే చాలా తరచుగా స్ట్రెప్ త్రోట్ కోసం యాంటిబయోటిక్స్ ఉపయోగించబడతాయి.[19] పెన్సిలిన్ తో చెడ్డ అలర్జీలు ఉండిన వ్యక్తుల కోసం ఎరిత్రోమైసిన్ ఔషధము (మరియు మాక్రోలైడ్ లుగా పిలవబడే, ఇతర ఔషధాలు) ఉపయోగించబడాలి.[3]తక్కువ అలర్జీలు ఉన్న వ్యక్తులకు సెఫలోస్పోరిన్లు ఉపయోగించవచ్చు.[3] స్ట్రెప్టోకాకల్ సంక్రమణాలు మూత్రపిండముల (తీవ్రమైన గ్లోమెరూలోనెఫ్రైటిస్) వాపుకు కూడా దారి తీయవచ్చు. ఈ పరిస్థితి యొక్క అవకాశాన్ని యాంటిబయోటిక్స్ తగ్గించవు.[6]

దృక్పథం[మార్చు]

స్ట్రెప్ త్రోట్ యొక్క లక్షణాలు సాధారణంగా, మూడు నుంచి ఐదు రోజులలో, చికిత్సతో లేదా చికిత్స లేకుండ మెరుగౌతాయి.[9]యాంటిబయోటిక్స్‌తో చికిత్స అధ్వాన్న అనారోగ్య ప్రమాదావకాశమును తగ్గిస్తుంది. అనారోగ్యము వ్యాప్తి కాకుండా కూడా అవి కష్టము చేస్తాయి. యాంటిబయోటిక్స్ తీసుకున్న మొదటి 24 గంటల తరువాత పిల్లలు పాఠశాలకు తిరిగి వెళ్ళవచ్చు.[3]

ఈ చాలా చెడ్డ సమస్యలు స్ట్రెప్ త్రోట్‌ వల్ల కలగవచ్చు:

సంభావ్యత[మార్చు]

గొంతు రాపు లేదా ఫారింగైటిస్ యొక్క విశాల శ్రేణిలో స్ట్రెప్ త్రోట్ చేర్చబడింది. ప్రతి సంవత్సరం యునైటెడ్ స్టేట్స్‌లో సుమారు 1 కోటి 10 లక్షల మందికి గొంతు రాపులు వస్తాయి.[3] గొంతు రాపులో చాలావారకు కేసులు వైరస్ల వల్ల కలుగుతాయి. బ్యాక్టీరియా గ్రూప్ ఎ బెటా-హెమోలైటిక్ స్ట్రెప్టోకాకస్ పిల్లలలో 15 నుంచి 30 శాతం గొంతు రాపులను కలగిస్తుంది. ఇది పెద్దలలో 5 నుంచి 20 శాతం గొంతు రాపులను కలిగిస్తుంది.[3] మించిపోతున్న చలికాలం మరియు ప్రారంభ వసంతంకాలంలో సాధారణంగా కేసులు సంభవిస్తాయి.[3]

ఉదాహరణలు[మార్చు]

  1. "streptococcal pharyngitis" at Dorland's Medical Dictionary
  2. 2.0 2.1 Shaikh N, Leonard E, Martin JM (2010). "Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis". Pediatrics. 126 (3): e557–64. doi:10.1542/peds.2009-2648. PMID 20696723. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 Choby BA (2009). "Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis". Am Fam Physician. 79 (5): 383–90. PMID 19275067. Unknown parameter |month= ignored (help)
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Brook I, Dohar JE (2006). "Management of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children". J Fam Pract. 55 (12): S1–11, quiz S12. PMID 17137534. Unknown parameter |month= ignored (help)
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Hayes CS, Williamson H (2001). "Management of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis". Am Fam Physician. 63 (8): 1557–64. PMID 11327431. Unknown parameter |month= ignored (help)
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Baltimore RS (2010). "Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis". Curr. Opin. Pediatr. 22 (1): 77–82. doi:10.1097/MOP.0b013e32833502e7. PMID 19996970. Unknown parameter |month= ignored (help)
  7. Lindbaek M, Høiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P (2004). "Predictors for spread of clinical group A streptococcal tonsillitis within the household". Scand J Prim Health Care. 22 (4): 239–43. doi:10.1080/02813430410006729. PMID 15765640.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  8. Smith, Ellen Reid; Kahan, Scott; Miller, Redonda G. (2008). In A Page Signs & Symptoms. In a Page Series. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. p. 312. ISBN 0-7817-7043-2.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH; Gwaltney (2002). "Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America". Clin. Infect. Dis. 35 (2): 113–25. doi:10.1086/340949. PMID 12087516. Unknown parameter |month= ignored (help); Missing |author2= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  10. Ebell MH (2004). "Epstein-Barr virus infectious mononucleosis". Am Fam Physician. 70 (7): 1279–87. PMID 15508538.
  11. 11.0 11.1 Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ; et al. (1984). "Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials". N. Engl. J. Med. 310 (11): 674–83. doi:10.1056/NEJM198403153101102. PMID 6700642. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  12. Alho OP, Koivunen P, Penna T, Teppo H, Koskela M, Luotonen J (2007). "Tonsillectomy versus watchful waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in adults: randomised controlled trial". BMJ. 334 (7600): 939. doi:10.1136/bmj.39140.632604.55. PMC 1865439. PMID 17347187. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  13. Johnson BC, Alvi A (2003). "Cost-effective workup for tonsillitis. Testing, treatment, and potential complications". Postgrad Med. 113 (3): 115–8, 121. PMID 12647478. Unknown parameter |month= ignored (help)
  14. Thomas M, Del Mar C, Glasziou P (2000). "How effective are treatments other than antibiotics for acute sore throat?". Br J Gen Pract. 50 (459): 817–20. PMC 1313826. PMID 11127175. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  15. "Effectiveness of Corticosteroid Treatment in Acute Pharyngitis: A Systematic Review of the Literature". Andrew Wing. 2010; Academic Emergency Medicine.
  16. "Generic Name: Lidocaine Viscous (Xylocaine Viscous) side effects, medical uses, and drug interactions". MedicineNet.com. Retrieved 2010-05-07.
  17. Bonsignori F, Chiappini E, De Martino M (2010). "The infections of the upper respiratory tract in children". Int J Immunopathol Pharmacol. 23 (1 Suppl): 16–9. PMID 20152073.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  18. 18.0 18.1 Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR (2001). "Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults" (PDF). Ann Intern Med. 134 (6): 506–8. PMID 11255529. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  19. Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA (2005). "Antibiotic treatment of children with sore throat". J Am Med Assoc. 294 (18): 2315–22. doi:10.1001/jama.294.18.2315. PMID 16278359. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  20. 20.0 20.1 "UpToDate Inc". Cite web requires |website= (help)
  21. Stevens DL, Tanner MH, Winship J; et al. (1989). "Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A". N. Engl. J. Med. 321 (1): 1–7. doi:10.1056/NEJM198907063210101. PMID 2659990. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  22. 22.0 22.1 Hahn RG, Knox LM, Forman TA (2005). "Evaluation of poststreptococcal illness". Am Fam Physician. 71 (10): 1949–54. PMID 15926411. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)